郑刚教授：急性冠状动脉综合征及抗血小板治疗临床进展：关键临床试验综述
目前心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因。尽管有较大改善，但动脉粥样硬化仍然是主要的病理状况，无论是稳定性还是急性。具体而言，近年来，急性冠状动脉综合征（ACS）得到了大量的研究和临床关注，有助于改善患者的整体预后。在过去的一年里，几项可能改变ACS临床实践的里程碑式试验在主要的大型国际会议上发表，包括美国心脏病学会年会（ACC）、欧洲介入心脏病学大会（EuroPCR）、欧洲心脏病学会年会（ESC）、经导管心血管治疗学大会（TCT）、美国心脏协会年会（AHA）等。本文将回顾了ACS及抗血小板治疗临床进展。
作者：郑刚 泰达国际心血管病医院
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《2023 ESC指南：急性冠脉综合征的管理》在去年ESC年会上发布。
既往关于抗血小板治疗策略的指南建议进行持续12个月的双联抗血小板治疗（DAPT）。在ACS后接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者中，DAPT维持治疗12个月也被授予I类推荐。
相反，尽管多项研究（包括下面的新研究）显示了3~6个月短疗程DAPT治疗的良好结果，但基于试验数据对现实世界实践的潜在通用性，该策略被给予了IIB级推荐。对于接受直接经皮冠脉介入治疗（PCI）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，建议在首次PCI期间或45天内进行完全血运重建（I类推荐）。对于非罪犯血管（IRA），建议基于血管造影显示的严重程度来制定PCI治疗策略（I类推荐）（优于侵入性心外膜功能评估）。
除此之外，指南还扩展了对合并恶性肿瘤的ACS患者的特殊管理策略，并重点强调了患者的整体护理和生活方式改善[1]。
2023年发表的几项重要研究为缩短DAPT疗程增加了证据基础。
HOST-IDEA开放标签、多中心、随机对照试验（n=2013，平均年龄65.7±10.5岁，73.9%男性），比较了置入超薄药物洗脱支架（DES，生物可降解涂层的西罗莫司洗脱支架[Orsiro SES]与无聚合物涂层的西罗莫司洗脱支架[Coroflex ISAR SES]）后，短期DAPT（3个月）与12个月DAPT的疗效。
1年时，主要不良心血管事件（MACE）的主要结局（心脏死亡、靶血管心肌梗死[TVMI]、靶病变血运重建[TLR]、支架血栓形成和出血学术研究联合会3/5型[BARC 3/5]出血）在两组之间相似（3.7% vs 4.1%；HR=0.93，非劣效性P<0.001）。
在试验中，并未规定使用哪种类型的抗血小板药物，但阿司匹林和氯吡格雷最为常见（89%）。奇怪的是，大出血没有差异（BARC 3或5；1.5% vs 1.9%；HR=0.82）[2]。
HOST-EXAM扩展试验比较了PCI后长期氯吡格雷单药治疗与阿司匹林的疗效。5.8年时，氯吡格雷单药治疗达到主要终点（包括全因死亡、非致命性MI、卒中、ACS所致再入院和BARC 3或更严重的出血）[3]。其他ACS抗血小板策略，包括停用阿司匹林，单用氯吡格雷等，目前正在探索中，结果如何我们拭目以待。
TWILIGHT拓展试验究[4]显示，在1年时，在临床驱动的血运重建方面，替格瑞洛单药治疗组与对照组没有显著差异（7.1% vs 6.6%，P=0.363），但净临床不良事件（NACE）发生率较低（12.2% vs 14.6%，HR=0.83）[5]。
T-PASS试验同样探究了替格瑞洛单药治疗的疗效。研究纳入了接受生物可吸收聚合物西罗莫司洗脱支架（BP-SES；Orsiro系列，Bio-tronik）治疗的ACS患者（平均年龄61岁，17%女性），并随机分为接受<1个月的替格瑞洛DAPT治疗+＞11个月的替格瑞洛单药治疗组（n=1426）和12个月的DAPT（n=1424）组。
研究显示，单药治疗组的净心血管事件发生率较低（2.8% vs 5.2%，HR=0.54，非劣效性P<0.001：优效性P=0.002）[6]。此外，BARC出血率显著低于1.2%和3.4%（HR=0.35；P<0.001）。本试验结果与既往发布的TICO和STOP-DAPT-2试验[4]结果一致。
鉴于缩短策略的证据越来越多，STOP-DAPT3试验比较了PCI术后1个月内普拉格雷单药治疗与DAPT的有效性和安全性。研究中，随机将ACS患者（n=5966，平均年龄71.6岁；23.4%女性）分为普拉格雷单药治疗组和DAPT组（阿司匹林联合普拉格雷DAPT 1个月后转为普拉格雷单抗血小板治疗）。
1个月时，普拉格雷单药治疗支架血栓形成率较高（0.58% vs 0.17%；HR=3.40），但出血风险无差异（4.47% vs 4.71%；HR=0.95）。值得注意的是，试验中使用了较低剂量的普拉格雷（3.75 mg），这是日本的标准做法，因为与西方人群相比，亚洲人群在血栓形成/出血风险存在内在差异[7]。该试验结果的发布为这一领域提供了急需的数据，且或提示DAPT的缩短必须限制在至少1个月内。
尽管被广泛认为是黄金标准护理，但STEMI PPCI可能并不总是可用的，例如在偏远地区。STREAM-2随机对照试验（n=604，平均年龄71岁：32%女性）比较了半剂量替萘普酶（TNK）和PPCI治疗的疗效。研究显示，在第30天，12.8%的TNK组患者达到了死亡、MI和休克的主要复合事件结局，而PPCI组为13.3%（RR=0.96）。尽管没有达到统计学意义，但TNK组的颅内出血（ICH）发生率较高（1.5% vs 0%，P=NS）。这项研究表明，尽管ICH的发生率有更高的趋势，但半剂量TNK与PPCI具有相似的疗效[8]。
ACS非罪犯病变血运重建的最佳时机尚不清楚，为此BIO-VASC试验探究了合并多支血管疾病（MVD）的ACS患者的最佳血运重建策略。在研究中，将患者随机分为同期完全血运重建组和分期完全血运重建（6周内）。
研究显示，在1年时，直接血运重建组达到了主要结局（MI、计划外血运重建、脑血管事件）的非劣性（7.6% vs 9.4%，非劣性P=0.0011，优效性P=0.17）。
此外，完全血运重建与分期血运重建的死亡相似（1.9% vs 1.2%；P=0.30），但MI（1.9% vs 4.5%，P=0.0045）和计划外血运重建（4.2% vs 6.7%，P=0.030）的发生率均较低。
研究提示，这两种血运重建策略均可行，但完全血运重建策略可能会带来额外获益[9]。
MULTISTARS AMI试验同样对完全血运重建的时机进行了探究。研究中，将840名STEMI患者随机分为非罪犯病变的即时PCI和分期PCI（在19~45天内）。在1年时，即时PCI与主要复合终点的减少相关（死亡MI、卒中、未明确的缺血驱动的血运重建或心力衰竭住院；8.5% vs 16.3%；RR=0.52，非劣效性P<0.001，优效性P<0.001），死亡无差异（2.9%与2.6%），但MI减少（2.0% vs 5.3%；P<0.05）[10]。
与COMPLETE试验[11]相比，MULTISTARS AMI试验表明，即时完全血运重建更可取，但尚不清楚在指征住院期间但非同一急性情况下进行紧急非罪犯PCI是否同样有效。
缺血性心脏病（IHD）的输血靶点传统上较高，但ACS的随机数据有限。
MINT国际试验，将3504名MI和并发贫血（Hb<10 g/dl）患者随机分为限制性（目标Hb≥7~8 g/dl）和自由性（目标血红蛋白≥10 g/dl）输血策略组。
在30天时，限制策略组发生全因死亡或复发性非致命性心梗（16.9% vs 14.5%：RR=1.15，P=0.07）和1型心梗（RR=1.32；95%CI 1.04-1.67）的发生率增加，但在死亡（9.9% vs 8.3%，RR=1.19）或心衰（5.8% vs 6.3%，RR=0.92）方面没有显著差异。因此，在没有明显增加损伤风险的情况下，考虑MI的自由输血策略可能是合理的[12]。
人们越来越感兴趣的是通过使用专门的中心来简化院外心脏骤停（OOHCA试验）护理。ARREST是一项纳入伦敦35家医院的多中心开放标签试验，该试验将862名OOHCA复苏后心电图显示NSTEMI的患者随机分为立即转移至心脏停搏中心组与标准护理组（即转移至最近的急诊科）。
在第30天，尽管早期血管造影、血液动力学支持和通气的使用率有所增加，但立即转移策略在全因死亡率方面没有显示出任何差异（63% vs 63%，P=0.096）。
值得注意的是，本试验结果与既往观测数据相矛盾（这些数据可能被选择偏差所混淆）；并且该研究纳入一线城市的数据，可能无法推广到更多的农村地区[13]。
早期机械循环支持在急性心梗并发心源性休克（AMI-CS）中的应用仍有争议。ECLS-SHOCK试验以420名AMI-CS患者（中位年龄63岁；81.3%）为研究对象，在急性心肌梗死并发心源性休克患者中，对比了早期体外生命支持与标准护理的疗效。
在随访中，ECLS与30天死亡率主要结局的任何降低无关（47.8% vs 49.0%，P=0.81），但与中重度出血增加（23.4% vs 9.6%，RR=2.44；P<0.05）和需要干预的血管并发症增加（11.0% vs 3.8%；P<0.05）相关[14]。
除此之外，Zeymer等[15]进行的荟萃分析也未能显示体外膜肺氧合（VA-ECMO）的30天死亡率有任何降低（OR=0.93），但显示大出血（OR=2.44）和血管并发症（OR=3.53）增加。
总之，这些数据表明，在AMI-CS的管理中，应重新考虑VA-ECMO的使用。
郑刚 教授
•现任泰达国际心血管病医院特聘专家，济兴医院副院长
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