[科普贴] 肺结节

隔三差五就能看到有人来问关于肺癌的问题， 可能肺癌实在太普遍了， 很多人踊跃发言， 甚至半个“专家”的感觉， 用上一堆专业术语， 大概真的好多人有亲戚朋友的第一手经验来分享， 还是很有说服力的。 很遗憾的是， 这些大部分是以偏概全， 只知其然不知其所以然，让真正需要帮助的病友听到很多相互矛盾的资讯， 加大了对医生的不信任和造成不必要拖延比如second opinion, third opinion , too many cooks in the kitchen 的局面。
在这里， 做个小科普， 不涉及clinical trial, future direction， 找一个合适的high volume 好医院， 然后就听医生的， 此处划重点。 肺癌是除了皮肤癌外最常见的癌， 治疗可以高度标准化， 一直到stage 4 second/third line治疗前， 除非是大型三期trial, 其他的一般人无特殊情况不需要考虑 phase 1-2 trial.
这个帖子不是看病， 就是科普。 请大家不要让我看片子， 也不要私信病例。 我平时给人看病， 要提前收集很多资料， 才能有效地跟病人给出治疗方案， 每个治疗方案都是customized，我不缺活儿啊， 请大家手下留情， 看重点， 请找靠谱的医院， 然后听医生的。
谢谢一些层主的补充 Robertyy - 推荐NCCN，这个还是很权威的，有patient/caregiver 版， 很推荐给大家。 还有professional 版， professional 版大家都可以自己注册然后下载。 但是我并不推荐大多数的人带着看着一知半解的文献， 问医生为啥不这么治不那么治，这样只会耽误您和家人宝贵的就诊时间讨论有意义的内容， 否则医生光顾着回答那些五花八门的问题， 失去了重点。 现在NCCN更多的是一个 umbrella ,划了标准化治疗的范围， 但里面的差别， 原由等， 真的是写给内行看的，对不是我专业的部分，我也不敢说都知道里面的ins and outs, 而且这几乎是每几个月就会更新一次的。
第一部分就从肺结节说起吧。

正常健康的人的肺在CT画面上（肺窗口， 可以理解为一种CT调整对比明亮度的规格）， 应该是大部分黑色的（空气）， 里面有细细的灰白色纹理（parenchyma), 外加从大到小的血管， 3D的话应该是树枝型，截面就是大小不一的小白点。 两肺中间是心脏和进入心脏的大血管，通称mediastinum, 这其中还包括了气管，支气管， 很多淋巴结， 食道。
有些人的肺因为有其他的疾病， 常见的比如COPD，asthma, 肺炎，癌症， inflammatory nodules, 不常见的 ILD，sarcoidosis 等， 本应该看着很清爽的肺就变得不一样了。 有的影像学上的变化是一片一片的 ， 有的是一块区域， 有的就是一个局部一个点， 这样我们就引入 pulmonary nodule / ground glass opacity 的可能 。 在CT上， 看上去就是白色/灰白的 （比空气密度高，但是远远低于骨头）。
影像学医生可以通过观察这个“点” 的大小，类似的有多少， 特征样子， density， 分布， 边缘， 以及其他的周边情况， 结合临床症状来猜测这是什么。 这种猜测的准确度是个范围，下面会讲。 主要的就是两类， 肺结节（ solid nodule) vs. 毛玻璃状 （ ground glass opacity)
当一个人一下子被发现有好多好多nodules, 要么怀疑是转移的癌（可以是肺原发 一般会有个别比较大的， 也可以是从别的地方转移来的）， 大多是 怀疑是infectious, 要么是inflammatory. 这里不继续讨论了。
我们这里集中讨论 solitary pulmonary nodule ， 广义上 那种2-3 个 也算在内。

solitary pulmonary nodule/ GGOs
简单的说， 越大的越可能是癌， 长得越快的越可能是癌， 有吸烟史的越可能是癌， 密度越高的越可能是癌， 边缘越spiculated ( 像星星一样发散？) 越可能是原发肺癌， 尺寸会变小/消失的大概率不是癌， 小的钙化大概率不是癌 （注意， 癌也会钙化， 一般是治疗了一段时间后）。
如果除了癌/原位癌还有可能是什么？ inflammatory /infectious . 比如以前肺部受过伤/感染留下的疤痕， 风湿关节炎/各类结缔组织病对肺造成的影响， 血管瘤， 脂肪瘤 等等，这里我就不列举了， 好多病我也不知道中文叫什么。
如果一个有经验的医生看到一个SPN（只看CT）, 说大概率是癌 ， 大概率， 切出来90 % + 是癌。 网上有发表的公式， 把这些“经验值” 量化成metrics ， 然后估算。 我等会去补个链接。 但是实际上， 比如我跟病人说90% 是癌（不想说死了， medical legal reason)，就是我觉得99% 是癌 ，我以前是小医生的时候老想着做研究归纳个很厉害的nomogram, 我现在发现这个经验真的没那么容易几句话说明白， 很多时候就是把各方面放在一起的考量。
什么叫做大什么叫做小， 一般来说5mm 是个分水岭。5mm 以下的可以不用管， 5 mm +的需要回访。 但是所有的都是从一个细胞开始的啊， 所以我觉得从统计上/普查的角度上是有数据支持的， 但是如果我有个4mm nodule, 我一定会回访的。
所以， 介于我们这版上人大多都是有点事睡不着的性格， pulmonary nodules 都应该随访，尤其是有过癌症的病人， 直到很长一段时间不再发生变化， 或者病人别的健康出现问题， 就算知道是肺癌也不会治疗了， 比如别的疾病的预后只有一年不到了， 那继续回访一个小小的pulmonary nodule就没有意义了。 这个很长一段时间的稳定可以是1-2年， 也可以是3-5 年， 要看这个是大小长相如何， 怀疑度有多高。 因为一般来说， 真正肺癌不太可能1-2年都不长大。 平时follow-up, 一般的CT足够了， 用不用增强显影剂， 我以后另说， 简单说来在最开始诊断阶段是必须的， 单纯follow-up 阶段不重要， 要看nodule 位置/转移风险， 听医生的安排。
如果医生觉得足够怀疑了， 下一步安排就是PET了。 PET 在7mm 以上的就应当约起来， 小于7mm, PET/CT 的分辨率不足已排除（没有信号不等不是癌）， 但是如果有信号（ FDG avid） 那说明很可疑。 PET/CT 可以看有没有metabolic activity (癌症/炎症）， 看有没有转移。 FDG avidity 的信号强度是SUV， 这个有时候跟仪器有关， 所以在不同地方做的PET， 数值不能直接比较。
这里要说明一点， 如果PET negative， 但是CT看着还很可疑， 应该听医生的继续做活检， 有些肿瘤就是不怎么有FDG 信号。 如果活检为negative, 请继续CT 回访。
如果PET显示就那个nodule is hot ( 有信号）， 其他地方没有，那么就要高度怀疑是早期肺癌。
我打算直接贴别人做的得漂亮图了， 大家别介意。 ref.PMID: 26760594。 这是一篇给family doctor 的guideline ， 2015 年发表的， 有点旧， 但是也没啥大的变化。

大家都好关心不给做x-ray 不给做CT咋办？ 我先跳一段， 先写这个。 首先要问一下自己/为什么要做？ 有症状吗？ 有之前的疑似CT/X-ray 吗？ 吸烟吗？ 有什么其他高危因素吗？ 比如dermatomyositis, interstitial lung disease, cancer related germline mutation. 如果答案是没有任何已知风险，就是想知道/担心有没有癌， 那么， 我觉得您比较适合那种自费的full body MRI, tumour markers， circulating DNA （liquid biopsy) 有的没的都来一套， 读这个帖子其实不太能让您安心的。
如果答案是有些风险， 那么请和你的家庭医生联系， 讨论一下你觉得你的“高危风险”， 医生决定要不要做， 做什么检查。
现在来说， 如果有30pack year smoking history以上 ( 每天的包数x 吸烟年数 总和） yearly CT。 cdc 现在的指南是 Have a 20 pack-year or more smoking history, and Smoke now or have quit within the past 15 years, and Are between 50 and 80 years old. 加拿大比较穷， 范围更窄点 For adults aged 55-74 years with at least a 30 pack-year smoking history , who currently smoke or quit less than 15 years ago.
从我临床的经验上来看， 我觉得那个已经戒烟15年的那个其实有点太乐观了， 我看了太多戒了三十四十年的人， 仍然很多的癌的， 但一般都是总烟史比较高的人。 所以如果您和家人如果烟史够高， 我想家庭医生绝不会拒绝你照个CT的。
关于亚裔女性， 无烟史， 得癌的， 那就真的是运气不好吧，一般都带EGFR mutation， 这种只能是说， 查出来就是命。

这个东西要怎么早发现？美国这边年检都不让照x光。等有症状就太晚了

回复 3楼maomao987的帖子
继续啊 多好的科普 谢谢

太棒了太棒了，搬个小板凳听讲！

国内很多体检含这个小剂量CT 很多人被发现有结节 后来去复查 发现没有了 这种情况应该如何处理呢？

居然没人看啊 好伤心💔 先去给学生考试去了
maomao987 发表于 2024-01-17 13:47

咋能没人看呢，我等着呢！

回复 1楼maomao987的帖子
厉害！请继续

多谢科普，请问自己怎么发现？有什么症状？我血氧一直偏低，是肺的问题么？

顶

感谢楼主科普！！！太有帮助了
请问要是CT显示有2mmx3mm的结节 需要concern吗？

感谢楼主科普, please go on

mark, thanks

感谢楼主科普！

咋没人看呢，看的目瞪口呆了，go on

谢谢科普，国内空气那么差，得肺病的肯定多。记得当那年来美国之前，国内卖的最好的就是小葵花咳液。小朋友都咳。北京雾霾最严重的时候，看不见对面楼，甚至有时伸手看不清手里的毛爷爷。而我们全家来美国咳了几个月才不咳。疫情前回国，问出租车司机，怎么总是阴天，司机说这不是雾霾吗。美国待久了，都忘记国内雾霾有多严重了。

国内很多体检含这个小剂量CT 很多人被发现有结节 后来去复查 发现没有了 这种情况应该如何处理呢？
麻辣粉丝 发表于 2024-01-17 13:53

能消失的都是炎症/感染，消失了就不用管了。大部分结节不会消失。 因为新冠感染，国内很多人拍了ct发现了结节，其实说不定老早就有结节。

mark，赞科普

赞赞赞。

居然没人看啊 好伤心💔 先去给学生考试去了
maomao987 发表于 2024-01-17 13:47

谢谢科普， 在看在看，

隔三差五就能看到有人来问关于肺癌的问题， 可能肺癌实在太普遍了， 很多人踊跃发言， 甚至半个“专家”的感觉， 用上一堆专业术语， 大概真的好多人有亲戚朋友的第一手经验来分享， 还是很有说服力的。 很遗憾的是， 这些大部分是以偏概全， 只知其然不知其所以然，让真正需要帮助的病友听到很多相互矛盾的资讯， 加大了对医生的不信任和造成不必要拖延比如second opinion, third opinion , too many cooks in the kitchen 的局面。
在这里， 做个小科普， 不涉及clinical trial, future direction， 找一个合适的high volume 好医院， 然后就听医生的， 此处划重点。 肺癌是除了皮肤癌外最常见的癌， 治疗可以高度标准化， 一直到stage 4 second/third line治疗前， 除非是大型三期trial, 其他的一般人无特殊情况不需要考虑 phase 1-2 trial.
第一部分就从肺结节说起吧。
maomao987 发表于 2024-01-17 13:01

赞！！！！请继续科普

谢谢科普。我爸最近拍片子发现有肺结节，需要做什么吗？

谢谢科普！

感谢楼主科普！楼主继续～

为啥国内说疫情后好多人发现结节，一个人说他们单位25%，是因为疫情做CT普遍了，还是新冠肺感染，还是疫苗。

谢谢科普！去年在国内体检发现有小结节，刚好今天约了CT，正等着呢，希望没事

楼主请继续

谢谢科普！也在国内ct说有小结节，找几个医生看都说没事，让每年复查观察。夏天又准备回去，不知道应不应该再检查一下还是等一年再看。

CT每年筛查有必要吗，查出真肺癌比例多少。有足够高的敏感性和特异性吗，还是得不偿失。

非常谢谢科普，家里人有肺结节，正担心的查资料

Mark. 请继续

顶！

感谢楼主科普！楼主继续

请继续, ,lz, 越详细越好

多谢科普

回复 4楼的帖子
很棒的分享啊 之前就关注了楼主 楼主有时间多多来科普分享！

谢谢科普！

给楼主mm顶顶，谢谢科普

是啊， 现在很多人查出有肺结节，周围两个都把肺切除了部分。不知道是环境变了，还是原来不查？

谢谢科普！

关注！楼主大好人！ 我妈妈去年也发现小结节了，医生让每半年检查一次。国内现在发现结节的人好多，也不知道是CT普及还是空气污染太严重造成的。

谢谢科普！我最近也听到我国内的好几个亲戚朋友说查出了肺结节，你这个科普太及时了！

最近癌症贴这么多，是否跟疫苗有关。

谢谢谢谢科普

CT每年筛查有必要吗，查出真肺癌比例多少。有足够高的敏感性和特异性吗，还是得不偿失。
jeso1 发表于 2024-01-17 14:22

也有同样的问题想请教

最喜欢看楼主医疗科普文了，上次发的那个关于医院治疗和hospice 的区别，非常有帮助

这个东西要怎么早发现？美国这边年检都不让照x光。等有症状就太晚了
liliaqua 发表于 2024-01-17 13:48

x光没用，小于1cm的结节都看不出来，被肋骨遮挡的结节也看不出来。x光能看出来的，都是中晚期。 早期肺癌筛查只能做CT

好帖 谢谢分享

收藏了！谢谢lz

多谢楼主科普！
家人几年前查出多发结节，五页肺上都有，size大部分比较小，最大的大约半厘米。最大的两个做了切除，活检是癌变。医生说即使确认癌症，这个也没办法做手术，总不能把肺全切了。同时因为大部分结节比较小，也没有进行放疗化疗，就是嘱咐观察随访。过了几年发现有个别结节增大，正在就医。
这种多发的情况，是不是没有太好的治疗方法？首先手术不可行，其次病情进展比较缓慢，病人身体一般年龄比较大，放疗化疗相对于副作用，得益可能不是很多。除了观察随访，还能有什么好的办法吗？多谢！

回复 4楼maomao987的帖子
写的非常好，给你手动点赞。

回复 1楼的帖子
请问 有可能两边肺一先一后大概相隔一年各长一个恶性的结节吗，但是size都小于1cm（其中先长的那个已确定是腺癌），还是一边转移到另一边可能性大？ 如果切出来做病理发现是早期，还有必要做基因检测吗

非常有帮助，感谢！ 等楼主更新

收藏了，谢谢楼主

楼主请继续，很有用的信息。

感谢分享！有家族史需要注意什么吗？每年体检的时候额外做肺部ct？

回复 1楼maomao987的帖子
学习，谢谢楼主！

马克，谢谢楼主科普，想问有家族史需要定期CT筛查吗？

楼主请继续谢谢科普

听讲。

精华贴！

马克马克

楼主请继续谢谢科普

普通人可以只照CT吗，医生不让啊

楼主请继续谢谢科普

太棒了太棒了，搬个小板凳听讲！

谢谢lz科普

早期肺癌筛查只能做CT? 在美国需要多久做一次？怎么要求做？谢谢

非常感谢lz科普

lz请继续特别是预防筛查建议

国内很多体检含这个小剂量CT 很多人被发现有结节 后来去复查 发现没有了 这种情况应该如何处理呢？
麻辣粉丝 发表于 2024-01-17 13:53

这种有可能是炎症，不用太担心

请继续，希望华人上多点科普贴

谢谢楼主 请继续科普

mark

毛玻璃结节是什么意思，新冠以后好多人有结节。

谢谢科普！也在国内ct说有小结节，找几个医生看都说没事，让每年复查观察。夏天又准备回去，不知道应不应该再检查一下还是等一年再看。
meishan123 发表于 2024-01-17 14:18

最主要看结节每年有没有长大

我也在看呢，楼主继续。

楼主大好人。我妈几年前碰上了。当时脑子都是懵的。

谢谢楼主科普。请继续。

贴张ct，楼主能不能解读下？

美国做CT太贵了，有保险的自付比没保险的做贵了两倍。 国内做真是便宜。

喜欢肺结节肺癌 科普的朋友可以读读下面衔接的这篇论文： https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7260380/#:~:text=2.2.%20%E5%BD%B1%E5%83%8F%E5%AD%A6%E7%89%B9%E5%BE%81&text=%E5%A4%9A%E9%A1%B9%E7%A0%94%E7%A9%B6%5B14%2D17,%E7%8E%87%E4%B8%BA64%25%2D82%25%E3%80%82
还有这个 NCCN 非小细胞肺癌Guidance https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1450

谢谢科普！

新冠后发现个结节，虽然知道大概率是炎症结节，还是担心了一阵子，直到随访缩小，再随访消失才放心。

感谢楼主的专业科普！收藏啦

EGFR mutation 能查出來嗎？ 炒菜做飯的油烟對肺影響大嗎？

谢谢楼主的科普！

谢谢专家科普。撒花

Mark,感谢楼主分享

Mark！

mark

感谢专家来科普，我也是几年前在国内体检，做出来肺上有小结节，这几年每年夏天回去都会再做检查，好像医生都说没什么问题，不知道平时饮食起居要注意些什么可以预防结节变坏吗？

谢谢分享! 我妈也查出肺结节, 国内医生建议三个月做一次CT ，请问楼主医生这么频繁的CT会不会有放射性致癌的风险

Mark

太赞了！谢谢楼主分享，有专业人士发话民科才不会有地盘。

Mark

谢谢科普，讲的太好了

赞分享

回复 94楼lululemon888的帖子
等下我在前楼更新的内容时候会聊一下我们需要“预防”结节，怎么防止变坏吗？ 一句话就是一般的良性结节不会变成坏的， 不需要预防，没啥神药可以治愈， 有的时候infection, inflammation 好了， 自然就会减小/消失， 没有消失也没有关系。
这里提一个极端点的罕见诊断，给较真儿的同学们准备的， lung scar carcinoma, 也就是在肺部反复感染受伤留下疤痕， 在疤痕处长出癌， 这个现在其实还是没有定论的说法，我也是听老一辈外科医生爱用这个词，因为不确定是一个不同的entity， 还是仅仅是一般的肺癌，表象不一样而已。
carcinoma in-situ ，现在更多的叫做 adenocarcinoma spectrum disease, 大多是那种GGOs, 有的会发展成普通的有侵略性的癌， 等会主页细说。

回复 95楼ShaDYL的帖子
辐射的计量对担心癌变的老人来说， 可以忽略不计。 一次一般的CT的辐射跟飞几次次跨洋飞机差不多。每家医院 设备 scan protocol 不一样， 会有点细微差别。 想看大概计量的参考一下。 https://www.radiologyinfo.org/en/info/safety-xray?google=amp

这个CT计量对儿童， 年轻人， 尤其是还有很多年生存可能的年轻人， 比如治好的淋巴癌患者等，需要考虑这个辐射计量。 当然， 任何情况担心癌复发的时候， 计量都可以忽略不计。

感谢lz！！！！ 非常有用