《柳叶刀》子刊：甲状腺癌过度诊断已成为全球公共卫生问题

甲状腺癌是内分泌系统发病率最高的恶性肿瘤，临床上主要将其分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌以及髓样癌。近几十年来，全球范围内甲状腺癌的发病率不断增高。究竟是发病率确有增加，还是过度诊断日益常见？近日，《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》（The Lancet Diabetes & Endocrinology）发表重磅分析研究。

该研究基于GLOBOCAN数据库深入分析了2020年185个国家或地区甲状腺癌的年龄标准化发病率和死亡率，并且剖析了甲状腺癌越来越多这一现象背后所反映的复杂情况和潜在风险因素，以及更合适的诊疗方式。

研究结果表明，尽管全球不同国家和地区甲状腺癌的发病率存在显著差异（如女性甲状腺癌发病率可相差15倍），但与此同时，甲状腺癌患者的死亡率却依然保持在低位，且不同国家和地区的死亡率数据相近。

论文同期评论指出，当前研究显示出的全球甲状腺癌的流行病学特征，强烈反映了甲状腺癌过度诊断的存在，甲状腺癌的过度诊断已经成为一个重要的全球公共卫生问题！

甲状腺癌全球现状：发病率高而死亡率低

论文指出，过去几十年来，部分国家和地区甲状腺癌的流行病现状表现出发病率高而死亡率低的特征，这强烈提示了临床上甲状腺癌可能存在过度诊断的可能。

当前研究团队基于GLOBOCAN数据库，进一步分析了2020年全球185个不同国家和地区不同性别以及不同年龄人群（0-4、5-9、…、80-84、≥85岁，共18个年龄组）甲状腺癌的流行病学特点。

研究结果显示：

总体而言，2020年新确诊的女性和男性甲状腺癌患者分别有44.9万例和13.7万例，全球人群女性和男性的年龄标准化发病率分别为10.1例/10万人和3.1例/10万人；

2020年全球约有4.4万人（女性2.8万例；男性1.6万例）由于甲状腺癌死亡，全球人群女性和男性的年龄标准化甲状腺癌死亡率分别为0.5例/10万人和0.3例/10万人；

经济社会发展水平较高的国家，甲状腺癌的发病率显著更高。但是，不同国家和地区甲状腺癌的死亡率数据均较低且相似；

全球不同国家和地区女性甲状腺癌的发病率可相差达15倍，全球不同国家和地区男性甲状腺癌的发病率同样存在较大差异，不过与女性相比，差异相对较小。

论文指出，研究数据强烈反映了甲状腺癌过度诊断的存在。过度诊断意味着，部分甲状腺癌患者若未通过检测手段发现，在不接受治疗的情况下也并不会出现严重症状或者死亡。

哪些因素与过度诊断有关？

论文指出，甲状腺癌的过度诊断与近年来颈部放射性影像学检测技术（如颈部超声、主动脉弓以上动脉超声检测以及CT等）的广泛应用有关，颈部影像学技术辅之以细针穿刺细胞学检查，使得越来越多的甲状腺癌被检出，甲状腺癌的发病数据开始不断增长。

尸检研究的结果提示，部分非甲状腺癌死亡的患者存在微小的甲状腺乳头状癌，这是一种常见的分化型甲状腺癌，生长慢且恶性程度轻，一般肿瘤直径不超过2cm，这部分人若不进行尸检一生将不会得知其罹患了甲状腺癌。

男女之间的甲状腺癌发病率的差异主要来自于微小的甲状腺乳头状癌（＜2cm）的确诊，女性微小甲状腺乳头状癌发病率与男性发病率比值为4.4：1。

过度诊断让大量“潜伏”的无症状甲状腺癌患者被检出。除了微小的甲状腺乳头状癌外，肿瘤体积较大的甲状腺癌患者，其病灶可能在很长一段时间内也都可以保持无症状的状态，这部分患者在偶然情况下因其他疾病影像学检测随之诊断。

如何避免过度诊断和治疗？

甲状腺癌唯一明确的风险因素是电离辐射暴露，尤其是儿童时期的电离辐射暴露。目前科学家们还提出了许多其他可能的风险因素，如暴露于破坏内分泌的化学物质、肥胖以及遗传易感性因素等。不过这些因素的影响作用和程度，尚需在控制潜在偏倚因子的基础上通过更多研究进一步加以证实。

论文同期评论指出，甲状腺癌的过度诊断已经成为了一个全球性的公共卫生问题，理应受到限制。对于整体人群而言，甲状腺癌的过度诊断可能带来无益的过度治疗。

避免过度诊断：

对于并不具备相关疾病风险因素的无症状人群，当前指南并不鼓励对此类人群进行颈部超声检查。而当个体甲状腺结节直径超过1cm时，可考虑对其可疑结节进行细针穿刺细胞学检查。

避免过度治疗：

此外，我们也应限制甲状腺癌的过度治疗。对于病灶直径小于1cm的甲状腺乳头状癌人群，主动监测并仅在肿瘤进展（肿瘤体积增大或出现可疑淋巴结）时采取手术治疗，与立即进行手术治疗可取得相似的治疗结果。

对于低风险的甲状腺癌人群，当病灶仅为单侧时，建议采用腺叶切除术进行有限治疗；此外，在采用甲状腺切除术治疗时，可考虑豁免术后放射性碘治疗。