让我们先来看一个病例：
一名 44 岁男性患者，因反复「胸骨后烧灼痛」而服用质子泵抑制剂 （PPI） 治疗（后又加用促动力药）近 2 个月，症状无明显缓解。
胃镜检查提示：食管粘膜光滑，无充血糜烂，齿状线清晰。
24 小时动态食管 pH 监测提示：总监测时间 24 小时，反流时间 0，反流次数 1，酸反流时间 0，长反流 0，最长反流持续时间 0。
由这个病例可以看出，虽然也是以烧心为主要临床表现，但不同于常见的反流性食管炎，该患者存在两个显著特点：
1. 内镜下无食管黏膜损伤、动态 pH 监测无病理性反流；
2. 常规 PPI 治疗无效。
其实，临床上遇到烧心很常见，但引起烧心的疾病种类很多，并不局限于反流性食管炎。今天就让我们来盘点一下那些会出现烧心症状的疾病。
罗马四标准将其列为单独的一种功能性食管病，编号 A2。定义：发作性胸骨后烧灼样疼痛，抑酸治疗无效，缺乏胃食管反流病（GERD）、黏膜组织病理学异常、主要动力障碍性或结构性疾病的证据。诊断标准：诊断前症状出现至少 6 个月，近 3 个月符合以下全部条件：3. 缺乏胃食管反流或嗜酸细胞性食管炎（EoE） 证据；4. 缺乏主要的动力障碍疾病依据（贲门失驰缓、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、食管蠕动消失）。发病机制：普遍接受的观点认为内脏敏感性是病理生理学基础。有证据表明，功能性烧心对一种或几种腔内化学性和机械性刺激存在一定程度的高敏感。有报道在反流症状中存在心理因素，有反流症状者焦虑和抑郁评分明显高于无反流者。治疗：目前仍以经验性治疗为主。医生应细致讲解病情，避免反复进行有创性检查。由于食道酸负荷正常，且 PPI 缓解症状不明显，抗反流治疗（药物及手术）也应避免。由于发病机制中可能存在外周感觉高敏感或中枢整合异常，因此使用神经调节剂，如小剂量三环类抗抑郁药（TCA），或选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 （SSRI）似乎是恰当的。国外有研究表明，催眠疗法、行为疗法、针灸及放松疗法可能有益，但均缺乏足够的文献支持。罗马四标准将其列为单独的一种功能性食管病，编号 A3。定义：存在食管症状（烧心或胸痛），内镜及反流监测缺乏反流证据，但可由生理性反流触发症状。部分可能与 GERD 存在重叠。诊断标准：诊断前症状出现至少 6 个月（每周发作 2 次及以上），近 3 个月符合以下全部条件：3. 缺乏主要的动力障碍疾病依据（贲门失驰缓、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、食管蠕动消失）；4. 有证据表明症状由反流触发（抗反流治疗有效不排除本诊断）。发病机制：与功能性胸痛及功能性烧心相同，推测外周/中枢过度敏感、自主神经活性改变、心理异常等参与发病。治疗：告知病情及安慰是必需的。治疗仍有经验性的，部分患者抗反流治疗有效（标准剂量或加倍剂量 PPI ）。其他无效患者可试用 TCA、SSRI、SNRI（5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂） 及加巴喷丁类，但相关临床试验稀少。定义：是一种以嗜酸性粒细胞浸润为主要特征的慢性食管炎症。2、食管黏膜嗜酸细胞浸润 ≥ 15 个嗜酸细胞/高倍视野；发病机制：尚不明确。部分研究表明嗜酸细胞性食管炎发病有一定的家族聚集性，但很难确定是由于共同的基因或环境因素所致。治疗：包括抑酸、饮食调节、糖皮质激素、内镜下食管扩张等，其中以激素治疗为主。但治疗是否会影响该病的长期预后及症状好转，和（或）内镜下或组织学上正常黏膜仍无定论。还有很多食管结构及动力异常的疾病可引起烧心症状，包括：食管裂孔疝、贲门失驰缓、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、食管蠕动消失等。其共同特点是存在解剖学上及动力学上的异常，可通过影像学或内镜检查明确，通常对抑酸治疗效果不佳。总之，除了 GERD，还有许多食管结构及动力异常疾病，以及功能性食管疾病可引起烧心症状。临床医师应了解这些疾病，综合使用影像、内镜、动力检测、动态 pH 监测等多种方法做出正确诊断。避免对患者进行反复的不必要侵入性检查，避免对无效患者长期使用大剂量 PPI。1. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, et al. FunctionalEsophageal Disorders. Gastroenterology. 2016;150: 1368–1379.
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