被迫切需要的网约护士，为什么火不起来？
*本文为「三联生活周刊」原创内容
从上门服务到网约护士
2月底父亲出院时，袁梅愁坏了，不知道以后怎么送父亲去医院。她父亲今年82岁，年轻时颈椎到腰椎不好，年龄大了，右半边身体肌肉慢慢萎缩，一开始还能拄个拐杖出门遛弯，到去年10月，发展到生活不能自理，只能躺在家，由老伴照顾。
从那时起，老爷子稍微出点毛病，送医就是大麻烦。老人住在北京市房山区燕山东风街道，常去附近的一家大型三级综合医院北京燕化医院。如果往常身体健康，老人自己去医院，坐公交只有五六站。所以远倒不远，问题出在送医过程。
《困在时间里的父亲》剧照
袁梅记得，父亲刚瘫痪时，有时出现身体状况，只能叫120，这种情况医护人员有担架，俩人就给老人送上车了。她爸的情况一般不算紧急，有时排不到120，只能用私家车，但老人脊柱不好，坐着难受，只能躺下，所以一般的小轿车也不行，只能借用邻居家的面包车，把老人裹进睡袋，平躺着由几个人抬进去。
去了医院，通常是挂急诊，临时做核酸，得再等俩小时，遇上邻居急着用车时，不光袁梅和弟弟得出动，弟弟的儿子也得请假，先把老爷子送进医院，再赶紧给人把车送回去，等于4个人的一天，都耗在来回去医院上了。袁梅庆幸，还好老人住底楼，不用上下楼梯。
送医的困难在老人病情恶化后变得尤其突出。今年春节前后，老人失去咀嚼功能，连水都无法自主吞下。去了医院，医生说，只能插胃管维持营养了。老人在医院住近一个月，2月底出院，根据医嘱，每个月得回医院换一次胃管。想到送医的麻烦，袁梅这才开始想，怎么办。
袁梅知道一个朋友，妈妈也是常年卧床在家，她想去打听打听经验，一问才知道，燕化医院可以提供护士上门服务，也就是俗称的“网约护士”。袁梅去医院咨询后，第一次给她父亲约上护士是在今年3月底，上门的护士是根据患者情况及需求，系统随机派的，穿全套防护服和手套，提着一个小小的护理箱就上门了。
胃管是袁梅早在医院就给父亲开好的，护士上门后，先跟老人唠了会儿嗑，就直接换了，“跟在医院差不多，半小时就完事了”，袁梅说。不同的是，护士还额外提醒，老人身上起皮，得抹点护肤品，擦身子也不要忘了腋窝，都是些平时容易忽略的小细节。
感觉这护士不错，袁梅后来干脆指定她上门。除了疫情最严重时，这名护士现在每个月固定上袁梅的父亲家一次，有一个月甚至去了四次，因为老人有三次都在无意识间拔掉了胃管，得紧急重新装上。袁梅算了笔账，护士上门一次200元，虽然全自费，不能报销，但比起叫120，搭上3个人误工，还是划算得多，更关键的是，“我父亲也少受点罪，所以还是上门服务合适，全方位都合适。”
《家庭护理》剧照
袁梅对燕化医院的网约护士不了解，但实际上，燕化医院的护士上门服务从2016年3月就启动了。燕化医院护理部副主任赵巍说，当时医院门诊有个10来人的管路小组。全院科室在做出院患者满意度调查时，发现带着胃管尿管的老人和患者，基本都住在老小区，由老伴或保姆照顾，所以定期更换管路材料时，往来医院非常困难，基本都需要子女甚至孙辈请假协助。
针对这个情况，燕化医院针对出院病人开通了护士上门服务，在小范围内实施。燕化医院注意到这样的需求，跟医院的患者群体有关。比如根据北京市相关数据，2018年，燕山地区的老龄化水平达到33.95%，比北京市的平均老龄化水平25.4%高出一大截。这些老人中，不少处于失能和半失能状态，且绝大多数是居家养老。
插图：Jessie Lin
燕化医院推出护士上门服务3年后，2019年2月，国家卫健委发布了《关于开展“互联网+护理服务”试点工作通知》（以下简称《通知》），希望推动医疗机构里的护士，为相关人群提供上门护理服务，当年还确定了北京、上海、江苏等6个直辖市或省为试点地区。这一政策出台的背景是，根据官方数据，2019年，北京市的老人达到60万；2021年，我国的失能、半失能和失智老人总数为4500万，其中90%处于居家照护状态。
在政策倡导下，2019年8月1日，燕化医院将护士上门服务，正式从原本的线下预约，仅适用于本院出院患者，变成线上预约，向公众开放。燕化医院也由此成为最早一批开通网约护士服务的民营医院之一，预约平台就设在燕化医院所在的凤凰医疗集团自行开发的燕化医院智慧医疗服务APP上。
北京燕化医院APP界面
按照北京市的网约护理服务清单，不同医院的互联网服务项目侧重不同。比如位于朝阳区的中国医科大学航空总医院，主要就是服务母婴人群，较少为老人上门服务；燕化医院则服务老人为主，重点是提供胃管、尿管的更换， PICC制管的维护，压疮护理等服务，其中PICC管是一种放置在患者上臂静脉中的软性长导管，可以用来完成血液采集，输液 ，输注药物等，但需要日常维护。
从出院病人开始的尝试
首都医科大学附属世纪坛医院（以下简称世纪坛医院 ）也是通过互联网开通护士上门服务的医院之一。世纪坛医院护理部主任刘俐惠2018年就想推动这项服务了，她说自己当年申请了一个北京市的课题，想做肿瘤患者出院后的延续护理，结果发现存在的问题很多，如项目的设定、费用的收取、政策的支持等等。
所以2019年卫健委的相关通知发出后，刘俐惠就一直琢磨这事儿。2020年10月，她在医院组织了11名骨干护士，为不同病人提供出院后的上门服务。因为目前各医院患者的平均住院天数其实都非常短，很多都是带着管路，带着伤口，带着问题回了家，需要后续的专业干预。当时世纪坛医院的这个骨干小组，服务的都是各个科室熟悉的出院病人，每服务一单，刘俐惠就组织大家总结。
这样做了大半年，2021年5月12日，世纪坛医院才与第三方互联网平台签约，正式向公众开放服务。世纪坛医院现在提供的服务包含三个部分，一是针对居家养老的老人，二是针对在家的病人，三是母婴人群。
《心术》剧照
目前，世纪坛医院对护士上门服务的价格定在150元至400元之间。刘俐惠介绍，其中一些比较常规的老项目，是结合全国物价定的，一些特色项目，比如淋巴水肿患者的护理，则是医院跟第三方平台商议定下来的。从病人方面来说，需要付服务费、耗材费和里程费，收费端，除了平台管理费、保险、个税、医院的管理费，剩余超过70%的费用则留给了上门护士。
刘俐惠说，正式开放服务后，报名参加项目的护士，如今已超过200名，但其中只有100来人真正接单服务过，原因在于，护士只能利用业余时间接单，并且有的单路途还非常遥远。刘俐惠记得，他们在平台接到过密云的单，离护士住地有30来公里，需要自己开车往返。对这样的单子，刘俐惠说，护士根本赚不到钱，但也只能跑一趟，“护士不跑，患者就得跑。”
刘俐惠更担心的是风险，因为患者在医院时，有医生评估环节，护士上门服务，缺了前期评估，医院、护士和平台的责任都特别大。刘俐惠举了个例子，“比如护理伤口，最难的是糖尿病足和一些癌性伤口，这个不是单纯去换两回药就能解决，它需要全身支持，维持血糖营养平稳，再加上换药，才能达到预期效果，这样的病人我们根据具体情况邀请医生参与，甚至严重的还要联动医院将患者往回（医院）转。”
包括一些老年人，吃不下饭，带有胃管，但同样可能评估出其他问题，甚至服务过程中，遇上突发症状怎么处理，也对护士的要求很高。刘俐惠说，为了保护患者，也为了护士，目前的国家文件里要求，网约护士需要对服务过程全程录像，但实际上，换胃管尿管，这类护理行为录像不合适，所以刘俐惠现在只强调全程录音，“但也没有完全实现，主要是技术方面可能没有过关。”
在评估方面，刘俐惠和同事们现在摸索出来的流程是：第一、严格审核病人上传的所有单据；第二、如果患者岁数特别大，或者以前没服务过，一定要在上门之前电话联系，拿到更详细的资料信息，评估有风险的话，还是建议自行到医院，有的是护士上门以后，才发现风险其实很高，还是建议到医院。所以在刘俐惠看来，虽然现在对网约护士的定义是互联网加护理，但其实仍要依托医院。
医院的风险和收益
网约护士依托于医院，但实际上，真正参与到这一项目的医院却不多，由此带来的护士资源不足，也导致网约护士在民众当中的知晓率很低。用从业者林海（化名）的话来说，“北京老百姓对999（北京红十字会非紧急救护及航空医疗救援）的熟悉程度，都远强于对护士上门的熟悉程度。”
林海（化名）是国内某第三方网约护士平台高管，他分析公立医院不愿开放网约护士服务的原因是，一方面，按照政策，派出护士的医疗机构需要为护理行为最终担责；另一方面，医院几乎无法从中盈利。医疗机构作为“供给侧”，他们的参与积极性并没有被真正调动起来。林海认为，现在医院是否愿意开展这项服务，其实还是跟领导层决策有很大关系，有的领导认为这是一个值得投入的项目就做了。
2021年11月21日，在海口市美兰区海甸岛一患者家中，海南医学院第一附属医院心胸外科主管护理师陈桂尼正在为患者更换胃管。（图｜视觉中国）
林海说，自己所在平台的签约护士里，超过一半来自大型三甲医院，但这些医院之所以签约，一是有些医院领导相对开放，愿意尝试新事物，二是网约护士作为民生工程，医院需要响应政策，三是一些医院希望借此提高床位流转率，提升医院的整体经济效益。
刘俐惠对此颇有感受，她说因疫情严重反复，迄今为止，世纪坛医院的网约护士开放时间差不多整一年，已经服务过16家三甲医院的出院病人了，也就是说，已经远远溢出世纪坛医院的出院患者。对此，她很感谢医院领导的开通。不过除了医院，刘俐惠注意到，护士的报名积极性同样不高，“一个是钱并不多，第二个我们特累，又倒班，谁不想回家休息？”尤其今年，因为疫情，她说自己和16个护士已经在外地支援2个多月了。
林海知道，市场的需求其实很旺盛，他所在的平台以前做过免费服务，服务结束后，有些老人即便相对贫困，也仍然愿意付费续约，因为是刚需。但国家出台政策3年多，并没有出现一些人曾预料的火爆场面。在已开通服务超过3年的燕化医院里，根据赵巍提供的数据，每年接单量稳定在500多单的水平，并无太大涨幅。
刘俐惠所在的世纪坛医院，迄今为止则一共接了1200多单，其中70% 的服务对象是老人，这些老人的服务大部分由孙辈下单。这意味着，即便老人的子女，往往都还不知道这项服务。不过刘俐惠分析，即便知晓，中老年患者也未必愿意下单，“第一他不会操作；第二他上医院看病，可能就花个100多，网上下一单，好几百就出去了。”
刘俐惠强调费用是因为，目前为止，网约护士服务依然完全是自费项目，“虽然方便了患者，但要有经济基础，并不是所有人都能接受。”当然，对卧病在床的老人来说，从经济角度，护士上门，仍比由子女请假打120来回医院划算得多。
针对世纪坛医院已经提供的三种服务，刘俐惠希望对居家老人和患者的服务费用能纳入医保，只保留相对高端的母婴服务作为自费项目。她说自己以前去美国进修，发现他们的护士上门服务被纳入了医保体系的长护险险种，因此肿瘤延续护理做得很好。
《滚蛋吧！肿瘤君》剧照
但林海对此持保留意见，在他看来，叠加疫情因素后，医保已经相当紧张，另外，医保一般会统一限价，可能造成服务质量参差不齐，进而影响需求。林海更希望发育出成熟的市场来降低单价，他举了个例子，“如果北京一天只有10单，护士跑一单，路上就要花俩小时，算不算时间成本、交通成本？如果一天1000单，能就近叫护士，成本是不是能降下来？”
在林海看来，目前中国的老龄化程度和居家养老模式，实际已经对网约护士产生了很大的刚需，但由于多种因素，目前仍然是一个尚在发育初期的市场。甚至普通民众对上门护理的价值认知都有待提升，“现在很多人（对失能失智后卧床在家的病人）的期望是尿不沾身，能吃能喝，不知道原来可以通过护理变得更好。但是像发达国家的老人，他们都动不了了，还想过上丰富多彩的生活，也许还想环球旅游。”
（文中袁梅为化名）
排版：菲菲 / 审核：同同
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