论中国医生的培训

昨天聆听了中国心脏长城会的规培讨论，有些想法不发不快。

中国的医疗体系以及医生培训系统与西方国家特别是美国的体系有很大的不同，其实认真来看，美国的医生培训系统在全世界也是独树一帜（要求完成本科学位后再上医学院等等）。在80年代中国改开之后，国内的很多事情都要和国际接轨，其中也包括医疗和医生培训制度，希望向美国靠拢，目前国内火热进行的住院规培和专科培训在一步步完善中。

那么问题是，中国是不是需要美国式的医生培训制度？

回答这个问题，首先需要简单阐述一下美国的医生培训制度。总体来讲，美国的培训制度，繁琐而规范。繁琐是指对医学生和医生的要求高而复杂，医学生需要先完成本科学位，然后进入4年的医学院学习，前后就是8年，时间长，费用高。申请住院医生培训需要经过全国性的Match系统匹配，多步骤。住院医生培训过程中淘汰率也较高。第二点规范，是指所有的科目培训具有全国统一标准，有章可循，量化到点，而且这些培训过程不直接隶属于国家，是多个非营利组织的协调，比如内科住院医生的培训主要有三个非营利机构共同参与合作并且确保全国范围内的培训规范化标准化，这三个机构是美国毕业后医学教育评审委员会（ACGME），美国内科学会（ACP）和美国内科医学委员会（ABIM）。通过这样严格和系统的医生培训，最终目的是要求这些医生在完成住院医生培训之后，可以独立行医，独当一面。住院培训毕业后的医生统称为Attending Physician即主治医生，而这一头衔在美国是医生的最高级别称号。美国建立这样严格的医生培训也是为了保证医生的自由度，由于培训的全国同质化，医生之间没有等级，可以在全国各地自由行医而不受制于某个医院或机构。

现在来看一下中国目前的医疗系统结构。我总结为一个特点，等级制，包括医生的职称和医院的分级。医生的职称制，医学院毕业后医生需要经过住院医生，主治医生，副主任医生和主任医生等职称，而相对于独立行医能力而言一般需要达到副主任医生级别。医生的等级制限制了医生的自由度，国内绝大部分医生是体制内雇员。医院的等级制，医院的能力分为一二三级和每一级的甲乙丙划分，医疗资源过度的集中在大型三甲医院。目前国内提倡的分级诊疗其实是很好的适应了国内这种等级医疗结构，能够很好地实现不同级别的医院承担不同级别的治疗而很好地服务广大群众。这里需要指出，国外不存在国内定义的这个分级诊疗概念的（“美国没有分级诊疗制度”）。

中国医疗系统还有一个特点需要指出，就是医学生的学位复杂性，有5年的本科学位，有6年的本硕学位，还有8年的本博连读学位。学位的复杂性反映在对医学生和医生的要求模糊，过度的强调了所谓科研的重要性而迷失了医生作为治病救人的本质，在医生职称评定上亦是如此。

上述的国内医疗特点之间是相互相承，一环扣一环，想改变其中的一点必定受到其他条件的限制。

因此，照搬美国的规培和专培对于国内的医疗制度来说无异于淮橘为枳的结果。

由于中国医疗系统的特点，目前进行的美国式规培出现很多的阻力，在规培生方面，进不同的基地会获得不同的锻炼机会，规培没有全国的统一标准，规培生的待遇得不到保障，过多忙于初级的病例书写而临床操作手术机会少，上级医生不放手不愿教，还有规培的目的不明确，规培对职称晋升的影响等等。在规培基地上，基地建设是否符合规范，带教老师培训是否到位，如何评估带教和学生的培训质量等等。由于学位的负责性，还存在学位替代规培的混乱现象。

现在回到本文开头的问题，中国是不是需要美国式的医生培训制度？

我的答案是，在不改变整个医疗体系的前提下，不需要，也不应该。出国之前，我在国内做过5年医生，我认为当时90年代初的国内医生培训已经做地很好。当年我医学院毕业后进入医院的心内科，但是需要先经过3年的内科各亚科轮转，包括呼吸，胃肠，心脏，神经，内分泌，急诊等等，而且每月轮转有专门带教老师负责，病例操作记录在案，每年市卫生局进行住院医生统一考试考查培训质量，整个过程对我受益匪浅。

最后我给出我的建议，在现有的医疗体系下完善中国自身特色的住院医生规培制度。简化医学生学位制度，只颁发5年医学学位（硕士和博士是基础研究学位），这样更快更好地培养医学人才。每个医学院毕业生都需要经过至少3年的规范化培训，由于医院的等级不同，从不同等级医院培训出来的住院医生将从事不同级别的工作，这样可以培养更多的基础医疗人员。如果需要在基层医院开展新技术，相关医生需要到上级医院完成一定时间的进修和一定数量的病例。最后也是对整个系统的重要保障，偏远地区基层医生的收入要高于三甲医院医生的收入。

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