2年内4次ACS，反复支架内再狭窄，什么原因？

75岁女性，因持续胸痛入院，无心悸和呼吸困难。既往有糖尿病肾病病史，需进行维持性血液透析。查体：血压139/63 mmHg，心率58次/分，未发现心脏杂音和异常呼吸音。医生立即怀疑可能是急性冠脉综合征（ACS），安排了相关检查。

肌钙蛋白T水平为0.653 ng/ml。估计肾小球滤过率为3.8 ml/min/1.73 m²，血红蛋白12.5 g/dl，血小板计数184000 /μl。心电图显示下壁导联ST段压低。超声心动图显示下壁运动减弱。

急诊冠脉造影发现右冠状动脉（RCA）中段严重狭窄伴钙化，左冠状动脉未见明显狭窄。冠状动脉造影后，行直接经皮冠状动脉介入治疗。术前使用血管内超声（IVUS）评估罪犯病变，图像显示多个钙化结节（图1D）。球囊血管成形术后，置入3.5 mm × 18 mm Biolimus药物洗脱支架，支架最小面积为8.64 mm²（图1E）。术后患者出院，接受阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双联抗血小板治疗。

图1 PCI治疗钙化结节

（A）PCI治疗之前的冠脉造影；（B, C）首次经皮冠状动脉介入治疗，白色虚线为置入支架的位置；（D）术前IVUS图像，可见突出的钙化，表面不规则，为钙化结节；（E）术后的IVUS图像，突出的钙化板被支架挤压。

8个月后，患者因胸痛再次被送入急诊。肌钙蛋白T水平为0.224 ng/ml。超声心动图显示下壁运动幅度减低。冠脉造影显示之前置入药物洗脱支架的血管发生支架内再狭窄（图2A）。IVUS显示腔内再次出现钙化板。光学相干断层成像（OCT）上，除了内膜增生外，再狭窄部位还存在多个衰减明显的高强度信号，导致管腔狭窄。这些结果表明，ISR主要是由爆发性钙化结节引起的（图2D）。使用4.0 mm药物涂层球囊治疗（图2F）。

图2 初次PCI术后8个月发生首次支架内再狭窄

（A）第一次PCI治疗后8个月行冠脉造影，之前置入的药物洗脱支架内观察到再狭窄（白色虚线）；（B）冠脉造影后使用药物涂层球囊；（C, D）血管内超声和光学相干断层扫描图像，可见多个钙化板（a-c），无钙化结节（d）；（E, F）最终的血管内超声和光学相干断层扫描图像，突出的钙化板被压缩（*）。

第二次PCI术后3个月，患者出现非ST段抬高型ACS，再次紧急住院。冠脉造影显示患者的右冠状动脉中出现第二次支架内再狭窄。PCI术前OCT显示存在钙化结节（图3D）。值得注意的是，尽管患者继续接受双抗治疗，仍有红色血栓附着在钙化结节上。置入4.0 mm × 15 mm的依维莫司洗脱支架（图3E）。

图3 第二次PCI术后3个月，再次发生支架内再狭窄

（A）第二次PCI治疗后3个月行冠脉造影；（B, C）第三次PCI治疗，在原有支架内置入新的药物洗脱支架（白色实线）；（D）基线光学相干层析成像图像；（E）最终光学相干层析成像图像。星号和白色三角形分别表示钙化结节和红色血栓。

第三次PCI术后6个月，患者再次因非ST段抬高型ACS住院，尽管一直接受双抗治疗。OCT成像显示内膜增生和钙化结节（图4E）。给予准分子激光消融（ELCA）治疗，能量设置为40 mJ/60 Hz。治疗后OCT成像显示钙化结节被成功消融（图4G）。术中出现小冠状动脉穿孔，通过3.5 mm灌注球囊解决（图4B）。使用3.5 mm药物涂层球囊来优化PCI。

图4 第三次PCI术后6个月，第三次支架内再狭窄

（A）第三次PCI术后6个月冠脉造影；（B, C）准分子激光冠状动脉成形术，白色箭头处为轻微穿孔；（D, E）血管内超声和光学相干断层扫描图像；（F, G）最终的血管内超声和光学相干断层扫描图像。星号表示钙化结节。

最后一次PCI术后12个月，随访冠脉造影显示钙化结节病变处第四次再狭窄，但血流储备分数为0.86，因此推迟PCI治疗（图5A和5B）。OCT成像显示存在多个突出的钙化结节，但管腔无明显狭窄。术后2年复查冠脉造影，ISR处狭窄程度无显著改变（图5C）。患者术后一直接受双抗治疗。

图5 随访冠脉造影

（A）第四次PCI治疗后，随访1年时的冠脉造影；（B）随访1年时的OCT图像；（C）术后2年时的冠脉造影。

支架内再狭窄的发生机制尚未完全明确，基本病变是炎症反应和血管内膜增生，临床危险因素包括糖尿病、吸烟、高龄、冠心病家族史、再狭窄病史、慢性肾脏病和血脂异常等。在分叉病变、长支架、小血管病变等患者中，ISR的发生率增高。

对于支架内再狭窄，目前尚无最佳治疗策略，再次置入药物洗脱支架和药物球囊扩张通常能获得较好的效果。此外，应使用IVUS/OCT等冠脉内影像学检查手段评估ISR的发生机制和病变特征。

本病例为难治性ISR的机制研究提供了深刻的见解。该患者PCI治疗期间的血管内影像学评估发现，ISR与内膜增生无关，而主要是由于钙化结节导致了管腔狭窄。最近的病理组织学研究揭示了钙化结节导致ISR的两种不同的机制：（1）钙化结节突起于支架梁；（2）支架内血栓或新生内膜钙化。该患者在双抗治疗期间，罪犯病灶出发现钙化结节，因此本病例更有可能是第一种机制。所有的ISR均发生在PCI术后3-8个月期间，表现为急性冠脉综合征。ISR通常发生于PCI术后8个月左右，与临床试验观察到的结果相比，本病例中ISR的发生时间要早得多。据报道，钙化结节更多见于右冠状动脉的中段。此外，在这段冠脉置入支架会使其更加僵硬，从而导致钙化结节快速和反复爆发。

对于难治性ISR，置入药物洗脱支架能够获得最佳的支架扩张。准分子激光消融通过消蚀减少冠状动脉内纤维性、钙化、动脉粥样硬化性及血栓性斑块等组织成分，发挥减容作用，实现支架进一步扩张，扩大血管管腔。本病例显示，钙化结节的减容治疗有潜在的好处，准分子激光消融后2年患者不需要目标病灶血运重建。因此，ELCA减容治疗可能是治疗钙化结节的潜在一线方法。此外，轨道旋磨（PA）是近期发展起来的一种冠脉粥样硬化血管内治疗手段，可以有效地治疗偏心的钙化结节。

文献索引：Hiroki Nakano, Yu Kataoka, Fumiyuki Otsuka, et al. Refractory In-Stent Restenosis Attributable to Eruptive Calcified Nodule. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2020, Oct, 2 (12): 1872–1878.