这些支架内再狭窄可能需要再植入支架

内容来自发表在JAHA的一篇关于腔内影像学指导支架内再狭窄（ISR）和支架内血栓（ST）治疗的综述，整理了以下情况可以再植入支架：

1. 两个支架没有重叠住

同一支血管连续植入支架，如果没有重叠住，存在的间隙可能会增加 ISR 的发生率；病变预处理过程中的血管壁创伤以及该段病变缺少药物覆盖可促进内膜增生，导致再狭窄。腔内影像学检查可以准确检测出这一情况，再植入一个支架来覆盖这一间隙是合理的治疗方法。

2. 支架断裂

支架断裂是公认的导致支架失败和 ISR 的原因。几项研究表明，它在第二代药物洗脱支架（DES ）中的发生率较低，并证实支架断裂是 ISR 和 ST 的始作俑者。在 Kuramitsu 等人的研究中，随访 6 至 9 个月时支架断裂的发生率为 2.9%，并且与心肌梗死和靶病变血运重建的发生率较高相关（5.1% vs 0.4%，P=0.018 和 25.6% vs 2.0%，P<0.001）。没有金属支架来支撑这些斑块，以及断裂处药物有限，为新内膜增殖提供了基质。IVUS，尤其是 OCT可检测到 ISR 情况下的支架断裂。一项回顾性分析比较了使用药物涂层球囊 (DCB) 或 DES 治疗因支架断裂引起ISR 后的1年随访结果，显示再狭窄（37.5% vs 44.4%，P=0.58）或 TLR（31.9% vs 43.9%, P=0.31)没有差异。同样，这种情况可以植入支架。

3. 支架边缘夹层和支架边缘斑块增多

有几项研究表明，支架边缘斑块增多 (>54.5%) 或脂质负荷（脂质弧≥185°）以及边缘夹层的存在是 ISR 和未来血运重建的预测因素。腔内影像学尤其OCT检查可以更清晰地评估这些异常，如果 ISR 在支架边缘有残留斑块，或边缘较大的夹层（长度 > 3 mm 或夹层角度> 60°），可考虑再植入支架来覆盖斑块或边缘夹层。

4. 高度异质性再狭窄病变

OCT 可以将 ISR 分成均质、异质、分层、脂质丰富和非脂质丰富这几种新生内膜类型。

研究发现在异质性新内膜病变ISR中，DCB 组的 ISR 和 TLR 发生率在数值上高于 DES 组。用 DCB 治疗的高度异质性病变比用 DES 治疗有更高的主要不良心脏事件和靶病变血运重建率；相反，对于异质性低的病变，两种治疗策略的结果没有差异。

用 DCB 治疗具有高度异质性的再狭窄病变后出现高事件发生率的一个可能解释是，这种形态类型具有与不稳定性增加相关的特征。在这种情况下，应考虑植入 DES，从而实现侵入性的保护层。

参考文献：

Erdogan E, Bajaj R, Lansky A, et al. Intravascular Imaging for Guiding In-Stent Restenosis and Stent Thrombosis Therapy. J Am Heart Assoc. 2022 Nov 15;11(22):e026492. doi: 10.1161/JAHA.122.026492. Epub 2022 Nov 3. PMID: 36326067.