胡大一：无症状，查冠状动脉CT发现血管狭窄怎么面对？

2023-01-15 10:01

冠状动脉CT对及早发现冠状动脉病变，及早预防控制有益。但并非所有成人体检均需在体检时做CT。CT主要用于冠心病中度风险患者的筛查，如有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖风险的中年以上患者，而不宜用于冠心病低风险患者。尤其对无上述危险因素、月经正常的女性，接受CT检查，非但无益，反而带来终身癌症风险增加，其危害程度超过同龄男性与高龄女性。

近年来，冠状动脉CT做的泛而滥。很多无症状的患者，体检做冠状动脉CT，发现冠状动脉血管的一个分支或多个分支或多处不同程度狭窄。西医的一个先天缺陷就是“划界”，按病变狭窄程度定义“病变”的轻、中、重。狭窄程度小于50%，即划定为轻度，50%-70%为中度，超过70%为重度。

临床上做CT是影像科，当下的影像科医生或技师又缺乏临床训练与基本功，发报告千篇一律写上建议做冠状动脉造影。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，已普及的家喻户晓。

造影如果显示狭窄程度达到70%或更重，即报告为冠状动脉重度狭窄。多年来，医生仅根据血管狭窄程度做为放支架的标准。于是发生了诸如我北医同年级同学在当地医院根据造影报告，前降支中段狭窄71%（不知是否真是仅超过70%程度的1%）被放了根本不需做的支架，事后后悔不已。

我想告诉大家，如果平时运动时，如快步走路、上坡、上楼，甚至跑步、爬山、打篮球时没有胸部不适，体检做冠状动脉CT，无论报告狭窄程度如何，不要轻易同意住院做冠状动脉造影，更不可相信仅根据血管狭窄程度就同意接受支架手术。因医疗信息不对称，患者看到报告血管重度狭窄往往容易签知情同意接受支架，甚至搭桥手术治疗。血管狭窄都重度了，医生一动员，就同意手术了。这种仅根据血管狭窄程度就放支架的荒唐标准，导致了支架过度使用，伤害了很多患者的利益。

说到狭窄程度，最严重莫过于狭窄100%，但如果如上述运动中没有胸部不适症状，也不必马上接受支架手术啊！

没有症状，发现血管狭窄了90%，甚至100%的原因是什么呢？为什么血管狭窄重，临床上患者却没有自觉不适（症状）呢？

最常见的原因，这些严重狭窄是多年逐渐缓慢形成的。在病变缓慢的发展过程中，人体有强大的代偿自我保护机制——形成侧支循环，即没有狭窄或狭窄较轻的血管发出新的血管分支，帮助狭窄日益加重，直至完全闭塞的血管向心肌供血，可理解为“自身搭桥”。

较少见的原因是有些心肌梗死发生时，症状不明显，或持续时间短，发生时未引起患者的注意，逐渐稳定了，成为陈旧性心肌梗死。

如何鉴别这两种情况呢？很简单，一是心电图，二是超声心动图。在有丰富侧支循环的严重血管狭窄或慢性完全闭塞患者，心电图与超声心动图都正常。而在陈旧性心肌梗死患者的心电图上可看到异常（异常Q波），超声心动图可看到梗死的心肌部分收缩减弱。即使有心肌梗死，如已是陈旧性，处于稳定期，也不急于马上做支架。应注意心电图与超声心动图反映的心肌梗死部位，心肌受损的范围，对心功能的影响，尤其注意有无左心室舒张末增大或左心室射血分数下降，而进行相应的药物治疗与康复。

急性心肌梗死往往有急性发作的持续性胸闷胸痛，到医院急诊或在救护车上记录心电图会有典型改变，取血查反应心肌受损的肌钙蛋白升高，这时，只要无出血风险或禁忌，支架是挽救心肌，挽救生命的最佳选择，时间就是心肌，时间就是生命。支架做的越早，挽救心肌越充分，支架开通血栓闭塞的血管越及时，挽救生命的希望越大。

但对平时运动时没有症状的患者，支架不可能预防心肌梗死或心脏猝死。预防这些心脏急症的措施：一是改变不健康生活方式，戒烟非常重要；二是控制好危险因素：高血压、糖尿病，要把低密度脂蛋白胆固醇降至1.8，甚至1.4mmol/L以下。

做了CT发现血管狭窄的无症状患者，除了上面提及的心电图和超声心动图外，可做运动负荷心电图，中青年可选择跑平板，老年人可选择固定的踏车。运动时心率增快，记录心电图有无心肌缺血的改变，注意心肌缺血发生时心率的水平，对指导以后康复运动处方有益。即使运动试验结果阳性，也并非支架适应证，除了改变生活方式和控制危险因素，可在医生指导下，合理使用有益于控制心肌缺血的药物，并在心脏康复中心系统做运动训练。有氧运动有益于侧支循环形成，侧支循环形成有助于减轻控制心肌缺血。

无创伤低成本的体外反搏也有益于控制减轻心肌缺血。

对稳定的冠心病或冠状动脉粥样硬化，支架的作用是改善心绞痛症状，不减少心肌梗死和心血管死亡，也不降低总死亡率。

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来源: qq

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