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胡大一:无症状,查冠状动脉CT发现血管狭窄怎么面对?

胡大一:无症状,查冠状动脉CT发现血管狭窄怎么面对?

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冠状动脉CT对及早发现冠状动脉病变,及早预防控制有益。但并非所有成人体检均需在体检时做CTCT主要用于冠心病中度风险患者的筛查,如有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖风险的中年以上患者,而不用于冠心病低风险患者尤其无上述危险因素月经正常的女性接受CT检查,非但无益,反而带来终身癌症风险增加,其危害程度超过同龄男性与高女性。



近年来,冠状动脉CT做的泛而滥。很多无症状的患者,体检做冠状动脉CT,发现冠状动脉血管的一个分支或多个分支或多处不同程度狭窄。西医的一个先天缺陷就是“划界”,按病变狭窄程度定义“病变”的轻、中、重。狭窄程度小于50%,即划定为轻度,50%-70%为中度,超过70%为重度。

临床上做CT是影像科,当下的影像科医生或技师又缺乏临床训练与基本功,发报告千篇一律写上建议做冠状动脉造影。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”,已普及的家喻户晓。

造影如果显示狭窄程度达到70%或更重,即报告为冠状动脉重度狭窄。多年来,医生仅根据血管狭窄程度做为放支架的标准。于是发生了诸如我北医同年级同学在当地医院根据造影报告,前降支中段狭窄71%(不知是否真是仅超过70%程度的1%)被放了根本不需做的支架,事后后悔不已。

我想告诉大家,如果平时运动时,如快步走路、上坡、上楼,甚至跑步、爬山、打篮球时没有胸部不适,体检做冠状动脉CT,无论报告狭窄程度如何,不要轻易同意住院做冠状动脉造影,更不可相信仅根据血管狭窄程度就同意接受支架手术。因医疗信息不对称,患者看到报告血管重度狭窄往往容易签知情同意接受支架,甚至搭桥手术治疗。血管狭窄都重度了,医生一动员,就同意手术了。这种仅根据血管狭窄程度就放支架的荒唐标准,导致了支架过度使用,伤害了很多患者的利益。

说到狭窄程度,最严重莫过于狭窄100%,但如果如上述运动中没有胸部不适症状,也不必马上接受支架手术啊!

没有症状,发现血管狭窄了90%,甚至100%的原因是什么呢?为什么血管狭窄重,临床上患者却没有自觉不适(症状)呢?

最常见的原因,这些严重狭窄是多年逐渐缓慢形成的。在病变缓慢的发展过程中,人体有强大的代偿自我保护机制——形成侧支循环,即没有狭窄或狭窄较轻的血管发出新的血管分支,帮助狭窄日益加重,直至完全闭塞的血管向心肌供血,可理解为“自身搭桥”。

较少见的原因是有些心肌梗死发生时,症状不明显,或持续时间短,发生时未引起患者的注意,逐渐稳定了,成为陈旧性心肌梗死。

如何鉴别这两种情况呢?很简单,一是心电图,二是超声心动图。在有丰富侧支循环的严重血管狭窄或慢性完全闭塞患者,心电图与超声心动图都正常。而在陈旧性心肌梗死患者的心电图上可看到异常(异常Q波),超声心动图可看到梗死的心肌部分收缩减弱。即使有心肌梗死,如已是陈旧性,处于稳定期,也不急于马上做支架。应注意心电图与超声心动图反映的心肌梗死部位,心肌受损的范围,对心功能的影响,尤其注意有无左心室舒张末增大或左心室射血分数下降,而进行相应的药物治疗与康复。

急性心肌梗死往往有急性发作的持续性胸闷胸痛,到医院急诊或在救护车上记录心电图会有典型改变,取血查反应心肌受损的肌钙蛋白升高,这时,只要无出血风险或禁忌,支架是挽救心肌,挽救生命的最佳选择,时间就是心肌,时间就是生命。支架做的越早,挽救心肌越充分,支架开通血栓闭塞的血管越及时,挽救生命的希望越大。

但对平时运动时没有症状的患者,支架不可能预防心肌梗死或心脏猝死。预防这些心脏急症的措施:一是改变不健康生活方式,戒烟非常重要;二是控制好危险因素:高血压、糖尿病,要把低密度脂蛋白胆固醇降至1.8,甚至1.4mmol/L以下。

做了CT发现血管狭窄的无症状患者,除了上面提及的心电图和超声心动图外,可做运动负荷心电图,中青年可选择跑平板,老年人可选择固定的踏车。运动时心率增快,记录心电图有无心肌缺血的改变,注意心肌缺血发生时心率的水平,对指导以后康复运动处方有益。即使运动试验结果阳性,也并非支架适应证,除了改变生活方式和控制危险因素,可在医生指导下,合理使用有益于控制心肌缺血的药物,并在心脏康复中心系统做运动训练。有氧运动有益于侧支循环形成,侧支循环形成有助于减轻控制心肌缺血。

无创伤低成本的体外反搏也有益于控制减轻心肌缺血。

对稳定的冠心病或冠状动脉粥样硬化,支架的作用是改善心绞痛症状,不减少心肌梗死和心血管死亡,也不降低总死亡率。


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