文/庄时利和 凤凰网《肿瘤情报局》特约专家
1. 12月7日“新十条”出台，国内防控政策大转弯。放开后，国内将面临新一轮疫情暴发的可能。如何让新冠病人与非新冠病人都得到诊治，维系医疗资源正常运转，是接下来的重大问题。我们不应该为了10万分之3.1的感染率而耗竭医疗力量，中国香港和新加坡的防疫经验值得借鉴。2. 今年4月，港大研究员发表过一项重要研究，分析在Omicron BA.2疫情下香港获得的重要经验。首先，BA.2是目前传染性最强但致病力最低的变异体。其次，在香港Omicron疫情快速增长阶段，大量轻症/无症状人群冲击医疗系统，造成极大压力。后来香港调整出入院标准，让Ct值33（后改为30）的感染者出院，让真正有需求的患者可以入院。按香港的宝贵经验，内地也应该紧急调整阳性人员入院治疗标准。
3. 新加坡抗疫的重要策略是将社区诊所打造成阳性患者分诊系统，充分利用基层的医疗力量，避免综合医院和专科医院出现医疗挤兑。新加坡的PHPC（公共卫生防范诊所）主力并非公立医院，而是遍布新加坡的968家社区诊所，这些诊所在疫情期间承担了大量工作。
4. 对于阳性患者的定义与标准很重要。没有高风险因素的人群可以考虑居家隔离，监测症状，出现症状服用对应的非处方药即可。医院应把重点放在新冠重症以及有基础病的阳性老人、孩子群体上，使这些最危险的人群得到应有的救治。另外，医院对于非新冠病人中的肿瘤病人、心血管病人等危重群体，也应当全部开放，正常就诊。
新冠大疫三年，国内疫情政策“巨轮大转弯”。
12月7日，国务院“新十条”重磅出台，宣告了核酸退场，不再对跨地区流动人员查验健康码，轻症、无症状人员居家隔离等。随后，各地转入新的防疫模式。当天，广州宣布暂停疫情防控发布会，北京、上海先后出台进返最新政策，取消落地检等影响人们出行的规定。全国多地核酸采样、核酸检测实验室改造等采购项目宣布终止或暂停。
国内似乎正在经历其他国家与地区全面放开后所面临的人员流动带来的新疫情巨浪暴发可能。据中疾控原副主任冯子健表示：“最终可能80%-90%的人都会经历感染。而第一波大规模疫情冲击的到来时间，与不同地区政策调整的方式，调整前的感染者人数，人口流动情况等因素密切相关。“他预计这一波冲击最高峰时，人群中的感染率可能达到60%左右。
特别是近期各地的疫情仍然居高不下，而受到影响最大的可能就是医疗系统了。据报道，近期有十多家综合医院、肿瘤医院发生因阳性案例而全院停诊，甚至影响到了“非新冠病人”（新冠病人之外的所有病人）的手术与急诊。而还有一部分医院医护人员因抽调至方舱医院而未能正常门诊，院内人手严重不足，某地甚至爆出肿瘤医院放疗科人员全员抽调至方舱等地，放疗科因此而几乎停诊，影响到了正在放疗的肿瘤病人。在疫情暴发之下，让新冠病人与非新冠病人，全部得到诊治，如何维系医疗资源正常运转仍是个重大问题。事实上，身边阳性人员越来越多。武汉协和医院的一位医生在微博上称：发热门诊就诊人数激增，正在抽调备班前去支援。国内的医疗系统做好应对这波疫情冲击的准备了吗？香港、新加坡的经验教训是什么？他们是如何保持在超级疫情冲击下，仍未发生医疗挤兑的？非新冠病人中的一些肿瘤患者能否正常医治，哪些人阳性后需要去医院？国内有无阳性人员入院治疗标准？不应为了10万分之3.1的感染率而耗竭我们的防疫力量公共卫生学的一个基本前提是人类社会可以用于延长生命、改善健康的资源是有限的。在相同的经济成本下，设计良好的公共卫生对策可以为更多的人带来更有质量的生存时间。如何合理调配资源，是面临重大传染病时最重要的事情之一。如果整个国家只有几例烈性病例，传染性不强，但大家又很重视的话，那基本上就是开挂模式了，直接往上堆人堆药堆装备就行，啥药贵用啥药，全国调配专家大佬过去救治，这都没问题。但在与传染病抗争的绝大多数时候，公卫和临床医护人员并没有这样的机会。包括社区的基层工作人员也是非常重要的防疫力量，他（她）们在过去三年有多辛苦，大家可以找认识的问一下。而在疫情巨浪之前，我们是不可能为了一些风险很低的人员，投入大量的防疫资源进行隔离和流调的，因为真的消耗不起。所以这次“新十条”以及之前的“二十条”，最重要的改变之一就是取消次密接的认定，以及明确轻症和无症状患者居家隔离，这也是非常及时的一次调整，不应为了10万分之3.1的感染率而耗竭我们的防疫力量，而应把所有的资源优先放置在重症与有基础病的阳性患者以及处于紧急状态的非新冠病人的治疗上。应紧急调整明确阳性人员入院治疗标准，香港的六点经验教训对内地仍有借鉴作用：让所有人入院治疗不可能在疫情暴发之下维系医疗资源，最重要的改革有两点，一是调整出入院标准，二是依托基层医疗机构。在放开后的疫情巨流应对方面，我们分别以香港和新加坡为例，进行一下说明。今年三月份，Emerg Microbes Infect上发表了一项重要研究，港大的研究人员分析了在Omicron BA.2疫情下中国香港获得的六点重要教训。截至3月12日，香港的每10万人的新冠死亡数达到了3.73（7天滚动平均值），为全球最高（甚至远超美国的0.38）；截至3月23日，香港累计报告107万例，占到人口总数的14.5%，考虑到未检测和未报告的病例，可能有30%~40%的香港居民受到了BA.2影响。总结下来，香港这一波疫情一共有六点来之不易的经验教训，我们取其中两点简单说一下。▎图/3月29日，香港大学医学院的金冬雁教授、陈志平助理副教授与张伯轩博士后在国际期刊Emerg Microbes Infect（《新兴微生物与感染》）上发表了一项重要研究，分析了在Omicron BA.2疫情下，香港地区获得的来之不易的6个重要教训与经验1. 罪魁祸首BA.2是目前传染性最强但致病力最低的变异体。由于BA.2很强的免疫逃逸能力，第五波感染很多都是突破性感染。香港居民81.3%已注射了两针疫苗，超过三分之一的人已经接种了第三针，在这波疫情中，有500人属于二次感染。与原始毒株相比，感染BA.2的的抗体生成过程、病程、病毒脱落窗口都至少缩短了2天，因此在第5波疫情中，香港有99.9%的BA.2感染病例为无症状或轻症，在这些人当中，疾病至少不比普通感冒或流感更严重。由于疫苗的保护作用，在大多数情况下BA.2的严重程度要低得多。在任何时间节点，香港只有不到150例重症病例以及不到150例需要使用ICU的病例。许多感染者并不知道感染了，因为他们要么无症状，要么症状轻微，这也使得识别感染者和执行Zero COVID-19策略困难得多。▎图/港府发的居家隔离物资，有退烧药、连花清瘟胶囊、血氧仪、温度计、快测剂等2. 香港医疗体系在这波疫情当中承载了巨大的压力，但是没有崩溃，也不应该崩溃。在任何一个时间节点，香港重症或者危重症（ICU）的人数都在300以下，绝大多数感染者病情较轻，不需要特殊治疗，许多人只是为了预防转为重症而住院。但是每一位利益相关者都清楚，让所有想住院的人都能住院是不可能的。在香港疫情初期，香港让Ct值高达40（传染概率极低）的感染者也住进医院，这导致很多实际上并没有医疗需求的感染者占用了大量床位，后来为了应对确诊病例的快速增加，香港进行了修改， 让Ct值33 （后来改为30）的感染者出院，以让真正有需求的患者可以入院。香港优先考虑入院治疗的是老年人、孕妇、基础疾病患者和儿童，后来又进行了修改，根据这些患者的风险因素进行进一步分类。香港政府宣布采取措施集中救治新冠病人，其中伊利沙伯医院改为定点医院，公立医院近9000张病床改为接收新冠病人。所以，在香港Omicron疫情快速增长阶段，由于应对经验不足，分诊体系做的不完善，大量轻症/无症状人群冲击医疗系统造成了前所未有的压力。因此调整出入院标准，对于守护医院至关重要。新加坡抗疫的重要策略：将968家社区诊所打造成阳性患者分诊系统，避免综合医院和专科医院出现医疗挤兑而维系医疗资源，不仅仅是要靠医院，还要靠更加基层的诊所。在新冠全球大流行期间如何充分利用现有的医疗资源，成为了新加坡政府最重要的事情之一。新加坡的抗疫经验有许多值得参考的地方，这里只说一点，就是新加坡的PHPC（Public Health Preparedness Clinic，公共卫生防范诊所）。PHPC是在SARS之后建立的一套应对突发公共卫生事件的初级诊疗系统，其主力的并非公立医院，而是遍布新加坡的968家社区诊所。新加坡卫生部（MOH）对PHPC诊所的要求是必须要有1名全科医生，提供初级全科医疗服务，MOH通过统一指挥，让这些私立为主的诊所按照同一标准诊断、上报和转诊患者。在新冠大流行的两年当中，这些诊所承担了大量接种疫苗、分发药物（如Paxlovid）和基础治疗等工作。而MOH给这些诊所的支持也是多方面的。比如在物资方面，MOH免费为诊所医护人员提供长达 12 周的个人防护装备以及6周的抗病毒药物，诊所也可以优先从国家储备中获得抗病毒药物和疫苗。在诊金方面，新加坡公民和永久居民因为呼吸道症状到这些私人诊所就诊，看诊费和医药费为10新币（约50人民币），而MOH会给诊所60新币的补贴（无论患者最终是否被确诊为新冠）。所以新加坡抗疫的重要策略是，充分利用基层的医疗力量，避免综合医院和专科医院出现医疗挤兑。实际上面对传染性极强的Omicron，如果让大型医院承担主要防疫任务，恐怕任何一个国家的医疗系统都会崩溃，因为医疗系统从来就不是为新冠一种病而设立的。
▎图/北京协和医院近期疫情防控做法参考:1是需住院急诊患者的入院流程；2是发热门诊组织构架；3是阳性隔离病房组织构架如何尽快调整新冠阳性患者出入院标准、制定应急的分诊体系是当下一个重要问题当然，和中国香港、新加坡的医疗体系相比， 我们的医疗体系存在很大不同，所面临的压力也会更大。但是同样必须面对的是Omicron的暴发，如何尽快调整出入院标准、制定应急的分诊体系是当下一个重要问题。港大发在Emerg Microbes Infect的研究，里面有一段话让我印象很深刻。“关于医疗系统是否崩溃或者濒临崩溃的讨论一直很热烈。一些人认为民众应当保护医疗系统，避免崩溃；另一些人则认为医疗系统的建立应该是为了保护民众，而不是相反。其实两者应该是相辅相成。医疗系统只有在没有崩溃的情况下才能保护民众。”1. 无症状就是无症状，有发烧咳嗽头痛这些都不算无症状，不是什么“CT显示肺部没问题”才是无症状；2. 通报中无症状比例特别高，是别的因素所致，之前有解释过（这个是你管不了的）；现实中无症状比例也不低，但没那么高，你个人也不太需要在乎这个比例，看看就行；3. 最重要的是，无症状/轻症的管理和处置方法是基本一致的，没有高风险因素的人群可以考虑居家隔离，监测症状，出现症状就上点对应的OTC（非处方药）。4. 医院应把重点放在新冠重症以及有基础病的阳性老人、孩子群体。使这部分最危险的人群得到应有的保护与救治。另外更为重要的是，对于非新冠病人中的肿瘤病人、心血管病人等危重群体，也应当全部开放，正常就诊。
