JAMA Cardiology心电病例：右束支阻滞伴电轴改变一例
来源：循环在线
一名80岁左右男性患者，既往射血分数保留心衰、永久性心房颤动和10年前冠状动脉搭桥术病史，现反复先兆晕厥与心动过缓就诊。目前的药物包括卡维地洛25mg BID和阿哌沙班5mg BID。心电图(ECG；图A)示心房颤动，不规则心室率约60次/分，右束支阻滞(RBBB)，左后分支阻滞(LPFB)。遥测心电监护示心率50-60次/分，不随活动而变化。超声心动图检查结果无明显异常。作者查阅患者既往心电图(图B)，以确定诊断。
下一步应如何处理？
A. 动态心电图监测
B. 起搏器植入
C. 运动平板试验
D. 电生理检查
图片所示为目前心电图与既往心电图对比
诊断
完全性右束支阻滞合并左前分支与左后分支交替阻滞（Rosenbaum综合征）。
下一步处理策略
B. 植入起搏器
讨论
完全性房室阻滞是一种危及生命的情况，识别即将发生上述情况的心电图特征性表现非常重要。如本例所示心电图特征可见各种组合的室内束支/分支阻滞，可作为完全性房室阻滞的预测指标，需及时识别，否则预后很差。
入院时的心电图(图A)显示QRS持续时间大于150 ms，V1导联呈RSR’或M型QRS模式，与典型RBBB一致。RBBB的其他特征包括侧壁导联(I、aVL、V5和V6)宽且圆钝的S波和继发ST改变。同样值得注意的是QRS电轴右偏，III导联QRS呈qR型，aVF中R波峰值时间延长，提示LPFB。综上即双分支阻滞，RBBB合并LPFB。
既往心电图(图B)同样呈RBBB形态，但在导联III和aVF导联呈电轴左偏和rS型(小r波和深S波)，符合左前分支阻滞(LAFB)特征。这是RBBB合并LAFB的双分支阻滞的另一种构型。
RBBB伴LAFB与LPFB交替出现是3个传导束均发生病变的特征性表现。这是一种危险的情况，预示着即将发生完全性心脏阻滞。它有时也被称为Rosenbaum综合征，因为这种异常罕见的三分支阻滞是由医学博士Mauricio Rosenbaum在20世纪50年代研究一位心肌梗死后患者的心电图时首次发现。Rosenbaum从对心电图电轴变化的研究中得出结论，这也是有史以来第一次对左室分支传导系统的描述。他的团队随后在1969年发表了RBBB与LAFB/LPFB交替的病例系列报道。作者识别了4例体表心电图呈RBBB模式伴QRS向量的间歇性反向改变的患者，他们将其归因于左前和左后分支交替阻滞。值得注意的是，所有患者很快出现高度或完全性心脏阻滞。
Rosenbaum综合征是室内传导系统发生严重病变的一种征象，即使无任何其他房室阻滞的表现或症状的情况下，也可提示即将发生严重房室传导阻滞。虽然对于这种罕见的病例无专门指南处理建议，但Rosenbaum综合征被认为与交替性束支阻滞类似，是永久起搏的I类指征。
患者转归
由于担心三分支病变和完全性房室传导阻滞的高风险，患者接受起搏器植入。由于存在永久性心房颤动，单腔无导线起搏器是合适的。植入起搏器一个月后，起搏器功能未见异常。6个月时，患者再无症状性心动过缓或晕厥前驱发作。
参考文献
King RB, Goel R. A Case of Right Bundle Branch Block With Changing Axis. JAMA Cardiol. 2022 Nov 30. doi: 10.1001/jamacardio.2022.4283. Epub ahead of print. PMID: 36449301.
专家简介
李艺，武汉大学中南医院心血管内科医师。曾担任武汉医师协会心电学医师分会委员、医促会心律与心电分会网络心电学组、散点图学组委员。曾获中国医药生物技术协会“心电新星奖”；十八届中国心律学大会“心电图大比武”一等奖；第一届湖北心电学基地病例分享比赛一等奖；长江中游城市群“心电图大比武“二等奖。武汉市中心医院优秀带教教师，仙桃市第一人民医院、团风县人民医院定点授课教师。参与国内外期刊论文发表十余篇，参编多部心电相关专著。擅长复杂心电图及相关电生理机制研究。目前主要研究心律失常的射频消融治疗。
刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会整合心脏病学分会常务委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委。 承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、JAMA Inter Med、Redox Biology、Stroke、Circulation AE等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，H指数33，总引用次数6342次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。
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