MI和ASCVD二级预防，高强度他汀类药物应用现状大不同

2022-05-23 10:05

近期同时发表在JACC的2项研究分别阐述了高强度他汀类药物在心肌梗死（MI）和动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）二级预防中的现状。其中一篇研究显示，MI后接受高强度他汀类药物治疗的患者比例从2011年的30.7%增加到2019年的78.6%。另一篇研究则显示，在2019年仅20%的ASCVD患者接受高强度他汀类药物治疗。女性、老年人及外周血管疾病（PAD）患者不太可能进行更强效的降脂治疗。

研究一

医学博士Lisandro Colantonio及其同事通过医保数据分析了患者心肌梗死（MI）后服用高强度他汀类药物的趋势。研究共纳入522039例MI住院患者。

2011年至2019年，在首次使用他汀类药物、目前服用低强度或中等强度他汀类药物的患者中，高强度他汀类药物使用增加。对于未使用他汀类药物患者，2011年时28.1%的MI后患者开始服用高强度他汀类药物，而在2019年这一比例为82.3%。对MI前服用低强度或中等强度他汀类药物患者，2011年时18.1%的患者出院时服用高强度他汀类药物，而在2019年这一比例为63.8%。

在MI后的男性中，强效药物使用率从2011年的33.5%上升到2019年的80.1%，而女性中其使用率从26.5%上升到72.0%。高强度他汀类药物在老年患者中使用频率较低。

研究二

2018 ACC/AHA胆固醇管理指南指出他汀类药物是治疗基石。对于确诊ASCVD患者，推荐高强度他汀类药物治疗（阿托伐他汀40~80 mg和瑞舒伐他汀20~40 mg），或使用他汀类药物最大耐受量将LDL-C水平降低50%或更低。

杜克临床研究所Nelson博士称，许多人对新型降脂药物感兴趣，该类药物药效虽更强但价格更高，且它们的应用也是建立在他汀类药物治疗之上。因此，他汀类药物作为新疗法的基础，其应用仍旧很重要。

Nelson及其同事评估了601934名确诊ASCVD[包括冠状动脉疾病（CAD）、PAD和脑血管疾病]患者的他汀类药物使用模式和预测因素。评估指标日期为2019年1月31日的他汀类药物使用情况，以及12个月的依从性和停药情况。

患者平均年龄67.5岁；41.7%为女性。22.5%的患者服用高强度他汀类药物，27.5%的患者服用其他强度的他汀类药物，49.9%的患者未服用任何他汀类药物。根据性别分层，仅15.8%女性服用了高强度他汀类药物，而在男性中这一数据为27.3%。

高强度他汀类药物的使用率在45-74岁人群中最高（26.1%），其次是75岁及以上人群（16.6%）、45岁以下人群（12.7%）。只有16.7%的PAD患者服用了高强度他汀类药物，而在脑血管疾病患者和CAD患者中这一数据分别为22.0%和27.4%。

覆盖天数比率（PDC≥75%）提示82.8%服用高强度他汀类药物患者坚持服药。研究期间，19.2%的患者改变了他汀类药物治疗方案，其中几乎一半的患者改用较低剂量或完全停用。

讨论

1. 研究结果带来哪些启示？

Nelson表示,研究显示高强度他汀类药物使用无进展，甚至可能退步,他对此其感到惊讶。他还称，其研究号召医生关注一些仍未得到充分治疗的亚组，如女性。

资深研究员Granger表示，他汀类药物对于血管疾病患者在预防死亡方面很有效，且价格低廉、安全性及耐受性良好。但是在商业保险人群中，只有22%的患者在服用高强度他汀类药物。这个事实凸显出了在患者健康护理方面的不足，这的确是一个行动号召。

2. 为什么高强度他汀类药物使用不足？

斯坦福大学医学院Fatima Rodriguez医学博士表示，开具高强度他汀类药物处方不足及其使用不足，导致无法实现LDL-C目标。这反映了在患者、临床医生和系统层面的障碍。

关于他汀类药物及其副作用的错误信息，会对患者依从性产生巨大影响。从临床医生的角度来看，临床实践很难紧跟不断变化的指南和目标值变化。临床惰性确实存在，这会导致无法开始治疗及在随访患者中强化治疗。

资深研究员Robert Rosenson称，在既往研究中高强度他汀类药物治疗的效果并不是很好。此外，为什么MI后患者比ASCVD患者药物使用情况更好，这可能归结于两人群不同。ASCVD一个广泛人群，包括未接受心内科医生治疗的患者。此外，稳定型ASCVD患者使用他汀类药物的证据非常有力，但对急性冠脉综合征患者甚至更有力。ACC/AHA胆固醇指南甚至强烈建议ACS患者在出院前使用高强度他汀类药物。

医生需要让不耐受他汀类药物患者重新参与进来，并从负安慰剂效应或与药物无关的症状中找出真正的副作用。几年前，Rosenson制定了他汀类药物相关肌肉症状临床指数（SAMS-CI），以确定肌肉症状是否确实由药物引起或加重的。

Nelson坦言，不耐受他汀类药物及患者对药物类别的认知导致高强度他汀类药物治疗应用少。

但过去几年出色的研究表明，大多数患者可以在一定程度上耐受他汀类药物。虽然患者可能会反映肌肉疼痛，并将其归因于他汀类药物；但安慰剂对照数据显示，仅少数肌肉症状可归因于他汀类药物。尽管研究表明让不耐受他汀类药物患者重新参与治疗可能是有效的，但这是一个漫长的过程。

参考文献：

[1] Michael O'Riordan. Good News and Bad for High-Intensity Statin Use in ASCVD. tctMD. MAY 05, 2022.

[2] Nelson A, Haynes K, Shambhu S, et al. High-Intensity Statin Use Among Patients With Atherosclerosis in the U.S.. J Am Coll Cardiol. 2022 May, 79 (18)：1802–1813.

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来源: qq

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