不同局麻药的优势及其临床应用

2022-05-24 13:05

面对众多的新药、老药，我们很难抉择。今天，利用一点时间为大家分享不同局麻药的优势就一目了然了。

1.酰胺类局麻药

（1）利多卡因：利多卡因是第一个广泛使用的酰胺类局麻药，现在仍然是最常用的局麻药。它可以用于浸润麻醉，静脉局麻（Bier阻滞），外周神经阻滞和椎管内（蛛网膜下腔和硬膜外）麻醉。其特点在于，进行外周神经阻滞和硬膜外麻醉时起效快、持续时间适中。尽管由于对暂时性神经症状（TNS）的担忧，已导致利多卡因在蛛网膜下腔麻醉中的使用减少，但它在硬膜外麻醉中仍然广泛应用。利多卡因以凝胶、软膏、贴剂或气雾剂形式（上呼吸道麻醉）局部使用。以相对较低的血药浓度（< 5μg/ ml）靶向静脉即可产生全身性镇痛，且可用作抑制喉镜检查和气管插管引起的交感神经反应的辅助手段。其最常见的用途之一是静脉注射，以减少静脉注射丙泊酚引起的不适。利多卡因浸剂已被用来治疗慢性神经性疼痛以及急性术后疼痛。

（2）甲哌卡因：甲哌卡因为可卡因的哌啶环与利多卡因的二甲苯胺环相结合的化学结构。它与利多卡因具有相似的临床效果，因为其血管扩张更小，因此作用时间稍长。尽管在临床上并未明显表现，但甲哌卡因作为一个脊髓麻醉剂，与利多卡因相比，TNS 的发生率似乎更低。它在胎儿和新生儿体内的代谢会延长，因此不能用于产科镇痛。

（3）布比卡因：布比卡因的脂溶性更好，并且由于其哌啶环上有丁基而不是甲基（表5-2）。因此它与甲哌卡因结构上同源，与利多卡因相比，其起效相对较慢，但作用持续时间较长。它能延长感觉阻滞和镇痛，尤其当低浓度的连续输注时，通常比其运动阻滞的持续时间和强度更持久。这一特点使布比卡因广泛应用于分娩时硬膜外镇痛和急性术后疼痛治疗。用于外周神经阻滞的单次注射可提供长达12h的手术麻醉和长达24h的感觉镇痛。它广泛用于蛛网膜下腔麻醉，其作用时间通常为2 ~ 3h，与利多卡因或甲哌卡因相比，很少与TNS相关。

（4）罗哌卡因：罗哌卡因是与甲哌卡因和布比卡因结构同源，但在其哌啶环上有一个丙基（表5-2），也被表示为一个S-镜像体。总之，与布比卡因相比，这两种特征导致感觉运动阻滞的效能更低，心脏毒性减少。动物研究表明，与布比卡因的相对的空间选择性相比，罗哌卡因的较小分子可能是降低心脏毒性风险的更重要的因素。它也具有内在的血管收缩效应，这有助于减少其心脏毒性，并可能增加其作用的持续时间。尽管有证据表明，与布比卡因相比，罗哌卡因可以产生更有利的感觉运动分离阻滞，但是由于缺乏相等的效价强度，因而阻碍了准确的对比。总体而言，考虑到其与布比卡因相比效价强度降低，因此其在外周神经阻滞的临床表现上与布比卡因类似。相比之下，在腰麻中，罗哌卡因的效能要比布比卡因降低30% ~ 40%。

2.酯类局麻药

（1）普鲁卡因：在20世纪上半叶，普鲁卡因主要用于浸润麻醉和脊髓麻醉。由于普鲁卡因效价强度较低、起效较慢（可能由于其高的酸度系数）和作用时间较短，限制了它的广泛使用。由于对与利多卡因有关的暂时性神经症状（TNS）的担忧，促使人们重新关注普鲁卡因用于中等持续时间的蛛网膜下腔麻醉。尽管与利多卡因相比TNS的发生率较低，但阻滞失败和相关恶心风险增加，限制了其临床应用。

（2）2-氯普鲁卡因：由于它相对较低的效价强度并通过血浆胆碱酯酶进行非常快速的代谢，2-氯普鲁卡因可使用在相对更高的浓度（2% ~ 3%），但在所有临床局麻药中，却具有最低的全身毒性。尽管其相对高的酸度系数（pKa），使用相对较高的浓度可以使手术麻醉起效快。这一特点，以及几乎不传递给胎儿，使得它在需要快速起效的硬膜外麻醉（比如紧急或急诊剖腹产）时特别有用。不含防腐剂的2-氯普鲁卡因在门诊蛛网膜下腔麻醉中越来越受欢迎，在这里，要求麻醉能快速起效，并且有一个可预测的短的作用时间。此外，2- 氯普鲁卡因的使用与极低的TNS发生率有关。虽然2-氯普鲁卡因在欧洲已经被批准用于蛛网膜下腔麻醉，但它尚未获得FDA的批准，因此在美国对这一适应证的使用仍保持超说明书的状态。

（3）可卡因：可卡因是唯一天然存在的局麻药。目前可卡因的临床应用主要局限于耳、鼻和喉部手术的局部麻醉，其强烈的血管收缩作用在临床上有助于减少鼻咽部检查时的出血。可卡因能够抑制神经元对去甲肾上腺素的再摄取，从而调节其神经源性血管收缩效应。但是它也会导致显著的心血管副作用，如高血压，心动过速和心律失常。对其心血管毒性，以及潜在挪用和滥用的担忧，已经明显限制了可卡因的临床应用。

本文主要内容来自于《实用区域麻醉与急性疼痛学》，随着麻醉亚专业的快速发展，神经阻滞已超出了传统区域麻醉的范畴，如产科麻醉、慢性疼痛学及其相关的神经阻滞等。因此，该书最新一版中增加了躯干阻滞、系统实践和急性疼痛学的相关内容。让麻醉科医生从容应对挑战！