哪些佐剂可增强局麻药的效能？

2022-05-28 12:05

经验告诉我们：加入肾上腺素能让局麻药作用更长时间，但要我们一次性把常用的能够增加局麻药效能的药物都说出来可能有些困难。下面，我们用一点时间为大家分享这方面知识：

（1）碳酸氢钠：局麻药被制造成盐酸盐来增加溶解度和稳定性。目前市售的局麻药溶液的pH在3.9到6.47之间，当加入肾上腺素后酸性增强。

鉴于绝大部分常用的局麻药的pKa是在7.6到8.9之间（表5-2），在生理pH范围内小于3%的局麻药溶液是脂溶性中性的。这就减弱局麻药的弥散能力，延迟了阻滞起效时间（图5-5）。

临床上当局麻药注入pH偏酸性的感染组织中时，脂溶性部分就会更低。

因此，通过加入碳酸氢钠碱化局麻药，增加脂溶性碱基的比例，可以缩短起效时间和增强阻滞效果。临床研究表明在中效局麻药（利多卡因和甲哌卡因）中加入碳酸氢钠可以加快腰硬联合麻醉的起效速度，并增强运动和感觉的阻滞深度，而在外周神经阻滞中程度要小得多。通常，10ml利多卡因或甲哌卡因加1mg当量碳酸氢钠（即1ml8.4%的标准溶液）。相反的，添加碳酸氢钠对含有更多酰胺基的长效局麻药（布比卡因或罗哌卡因）的效果并不明显。

【临床要点】

利多卡因中加入碳酸氢钠已被证实可以显著增加硬膜外麻醉起效速度（常用于硬膜外分娩镇痛产妇转剖宫产手术的麻醉）。然而，在外周神经阻滞中利多卡因或甲哌卡因并没有出现明显的临床差别。在酰胺类长效局麻药，如布比卡因或罗哌卡因中加入碳酸氢钠对起效时间无影响。

（2）肾上腺素：局麻药中加入肾上腺素收缩注射部位的血管。众所周知大部分局麻药有扩血管作用，α1肾上腺素受体介导的缩血管效应可与之拮抗，以增强局麻药的作用强度。因此，血管吸收减少可以促进和维持神经丛对局麻药的吸收。已证实的临床益处包括延长运动阻滞时间和增强阻滞效果。它还可以降低全身局麻药的血药浓度峰值，限制其潜在毒性作用。肾上腺素延长麻醉持续时间的程度很大程度上取决于局麻药的理化性质以及注射部位。例如，向利多卡因中加入肾上腺素其阻滞时间至少可以增加50%，但是在布比卡因中加入肾上腺素却对延长阻滞时间几乎没有作用。肾上腺素（和可乐定）可能与中枢神经系统的α2肾上腺素受体相互作用，通过直接激活内源性镇痛机制增强镇痛作用强度。

硬膜外神经阻滞推荐剂量为每毫升局麻药中加入5μg肾上腺素。外周神经阻滞推荐剂量为每毫升局麻药2.5μg肾上腺素。

（3）可乐定和右美托咪定：可乐定是直接作用的α2受体激动药，其与脊髓背角疼痛传入纤维上的突触前膜和突触后膜的受体结合抑制疼痛传导。可乐定已被证明可以阻断C类和Aδ类神经纤维的传导。

可乐定通过轴索给药导致选择性的脊髓镇痛，主要用作局麻药佐剂。它可以降低麻醉和镇痛所需的局麻药（长效和中效局麻药）的浓度，增加感觉和运动的阻滞时间。可乐定用于外周神经阻滞的镇痛作用不能归因于激动α2受体的作用，而是通过阻断流经超极化激活的环核苷酸门控通道的电流，导致超极化活性依赖的增强。这有利于膜电位从动作电位后的超极化状态恢复到静息状态。一旦该过程被阻断，轴突就不能产生后续的动作电位。不论是否加用利多卡因或布比卡因，可乐定都可以延长感觉阻滞的时间（通常延长2~ 2.5h）。临床常用剂量为0.5 ~ 1.0μg/kg。可乐定潜在的副作用（心动过缓、低血压和镇静）以及费用限制了其更广泛的临床应用。

右美托咪定是一种高选择性α2受体激动药（α2：α1的亲和力为1620：1，是可乐定的7倍多），它也被证实可以延长外周阻滞的时间2~5h。因为其与可乐定有相似的副作用和费用因素，右美托咪定也未能在外周区域麻醉镇痛中广泛应用。

（4）阿片类药物：阿片类药物是最常用的局麻的佐剂，用以提供中枢性的麻醉和镇痛。

①椎管内给药：阿片类药物对局麻药的麻醉和镇痛效果有协同作用，该机制是通过减弱脊髓背角C类纤维对伤害性刺激的上传；随脑脊液的头向扩散，以及外周、中枢血管的吸收，阿片类药物与脑阿片受体结合而实现。影响镇痛效果的因素包括剂量、给药部位（鞘内或硬膜外）以及阿片药物的理化特性。诸如芬太尼等脂溶性药物起效迅速、维持时间短，因神经组织和血液的快速吸收而具有较窄的镇痛节段。相反的，水溶性阿片药物例如吗啡渗透神经组织比较慢，从而起效慢维持时间长；神经组织中摄取和排出延迟，从而在脑脊液中分布更广。阿片类药物椎管内给药最常见的不良反应包括呼吸抑制、瘙痒

【临床要点】椎管内麻醉中芬太尼与局麻药合用可以加快镇痛并增强局麻药介导的腰麻麻醉深度。相反的，吗啡广泛用于局麻感觉和运动阻滞恢复后，用于延长术后镇痛。

②外周和关节内给药：关于最常用的阿片类药物用于外周神经阻滞和关节内给药尚未见报道。

【临床要点】外周神经阻滞和关节内给药时，阿片类药物的局部介导效应尚未见报道。

（5）糖皮质激素：糖皮质激素的硬膜外给药用于治疗脊髓神经根刺激引起的颈背痛是安全和有效的。因为地塞米松可以增加上、下肢神经阻滞术后镇痛持续时间，最近关于其在外周神经阻滞中的应用被广泛关注。尽管地塞米松已经证实可以延长外周神经阻滞镇痛的作用时间，但是这种作用是通过外周介导和（或）全身的镇痛效果来实现尚不清楚。尽管在些研究中指出外周神经阻滞给予地塞米松可以使感觉运动的阻滞和镇痛时间延长大约20%，但是也有研究证明其没有临床差异。

（6）布比卡因脂质体：脂质体是由包含一个水性内核的磷脂双分子层组成的微观结构。其结构包括单层（单个脂质双层包裹水性内核）、多层（同心的若干脂质双层）或多囊（几个非同心脂质双层颗粒紧密堆积）。多囊脂质体的非同心性质，赋予其水性内核特有的药物释放模式，从而增加了药物释放的稳定性和持续时间。布比卡因脂质体由多个负载布比卡因的水性腔室载体组成。其中每个载体是由负载布比卡因的多个亲水腔室组成的蜂窝状结构。布比卡因脂质体被美国食品和药物管理局（FDA）批准，布比卡因脂质体为单剂量伤口浸润术后镇痛药，目前还未被FDA批准用于硬膜外或外周神经给药。与安慰剂相比，布比卡因脂质体可减轻痔疮手术患者的术后疼痛并减少术后阿片类药物的需求。

相比之下，对于隆胸或全膝关节置换患者，布比卡因脂质体在术后镇痛、术后阿片类药物需求方面与普通布比卡因相比没有临床意义上的差异。与普通布比卡因相比，布比卡因脂质体未显示出更多的神经毒性或心脏毒性。有限的证据表明，布比卡因脂质体与安慰剂相比能延长镇痛；但与普通布比卡因相比，其增加的镇痛效果（和药物经济优势），需要通过严格设计的前瞻性试验进一步评估。

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