邓公的遗愿清单——解决好住房、医疗、教育三大民生短板问题

一，这些年，一些城市的商品房价格一路上涨且居高不下，使城镇居民住房矛盾日趋尖锐。

房地产商品化、市场化改革 20年来，各地房地产行业迅速发展壮大，成为许多城市的支柱产业；城镇居民的居住面积和环境条件，也随之得到极大改善，市容市貌发生了翻天覆地的变化。单论居住面积，2016 年全国居民人均住房面积为40.8平方米，其中城镇居民人均住房面积已达 36.6 平方米，与改革开放以前人均住宅面积只有几平方米，不可同日而语。如再论及城市居民住宅的环境与质量，那更是判若天壤。

然而，伴随着房地产业的高速发展，我国房地产市场呈现房价一路上涨的趋势。有专家调查统计，从 2003 年至 2013 年十年间，上海房价上涨幅度达 500%，北京上涨了 365%，广州上涨了 201%，深圳上涨了260%，四个一线城市的二手房价格也随之大幅度上涨，无论是购买还是租赁都大大超过了工薪阶层的经济承受能力，也违背了经济规律，成为全民关注热议并广受诟病的民生焦点问题。

房价过高、虚高的问题，引起了党和政府的高度重视，努力采取各种越来越强硬的政策措施进行打压。近 20年来，中央和地方政府多次出台调控房地产市场的政策和措施，而且限购、限贷、限价和违规行政问责等手段越来越严厉，力度越来越大，但房价非但未能降下来，反而愈压愈高，反弹上升的幅度愈大，引起人民群众的普遍不满。这其中的原因何在？症结在哪里？需要我们认真反思，深刻总结教训。

笔者走访了一些专家学者和房地产业内人士，经汇总整理分析，造成房价居高不下状况主要有以下几个方面原因：

一是中国城市化处于加快发展阶段，客观上形成了一定程度的城镇住房刚性需求。

中国城镇化率从 2001 年的 38% 上升至 2016 年的 57.35%，平均每年增长 1.3%。这意味着每年数亿农民工进城务工经商从事服务业，从农村居民变为城镇人员，需要在城镇购房、租房安家，这就推动了城镇住房价格快速上升。

与此同时，政府提供的住宅建设用地跟不上住房需求的增长。而且，在全国每年推出有限的住宅建设用地，与实际人口变动和建设用地的需求不相匹配。比如，三四线城市及县城等不少属于人口净流出地，却放开住房土地供应；而一二线城市多属人口净流入地，建设住宅用地却受到限制而供应不足。

二是各地调控房地产市场往往以行政规定、命令等手段为主，没有注重运用市场调控“这只看不见的手“；往往着力于对需求的限制，而没有注重从建设住宅用地供给侧的改革完善上发力；因而使调控效果不理想。

近10多年来，中央政府和地方政府，无论是采取限购、限贷、限售、限价等规定，往往局限在用行政手段打压购房需求，而没有从加大建设用地供应，尤其是建设租赁住房用地的供应，以及及时出台与房地产市场相关税赋等符合市场经济规律的政策措施上做文章，未能形成市场自行调控房价的长效机制。俗话说:“打蛇打七寸”，前些年政府出台的调控房价的举措，均没有击中其关键和要害部位。而且，不少地方政府出台的房价调控政策措施，既没有让公众参与，也没有事先征求社会各方意见；所出台的调控政策措施，往往只有原则的规定要求，而缺乏与之配套的执行细则和监督落实的有效机制；自然难以收到好的调控效果。

三是各省、市、县三级财政过分依赖土地转让收入，普遍形成了土地财政的利益格局。

从全国来看，土地出让金收入对地方政府本级财政收入的贡献越来越大。2001 年，地方政府土地出让金收人占各地方财政本级收入的16.61%，自此之后扶摇直上，2010 年地方政府土地出让金收入 29110亿元，是 10 年前的 22.5 倍，占地方财政收人的 71.68%。

高房价主要源于高地价，土地财政是造成各大城市房价高居不下的最大推手。全国约三分之二的市、县(区)土地转让等与房地产相关的税费，占了本地财政总收入的 60%-70%左右。以 2011 年为例，全国土地出让金高达31500 亿元，占地方财政本级收入的比例高达 71%左右。2012 年全国房地产销售额6.4万亿元，其中政府征收的各种税费和银行贷款还本付息等拿走了 75%。在房地产开发总成本中，土地成本占直接成本的比例高达 58.2%。房地产行业成了许多地区的支柱产业和主要财政收入来源。统计数据显示：全国国有土地使用权出让收入 37457 亿元，同期全国财政总收入 159552 亿元,如再加上与房地产业相关的各种税费收入，土地收入约占全国一般预算收入的三分之一左右。这些年，各地为了保本地财政收人，往往对中央调控房价的政策措施执行得不够积极、果断、认真，能拖就拖，能不办或缓办的就消极应付。这也是造成中央政府多次推出调控政策却落实不到位的重要原因之一。土地财政的利益格局和政府转让地价及税费过重乃至占了大头，无疑成了房价过高的主要推手。

四是受全球经济低迷的冲击影响，各地为缓解发展经济的压力，为保经济增长指标，所出台调控房价的政策措施往往摇摆不定。

2017年3月中旬以来，国家住房建设部和全国 50余个城市陆续出台史上最严厉的调控打压房价虚高的政策措施，重点打击遏制各种炒房、推高房价的行为。国家《十三五规划纲要》也明确以“促进房地产健康发展”作为全国房地产业发展的基本方向和重大指导思想。在此指导思想和框架下，国家将“健全住房供应体系，优化市场供需结构”作为“十三五”期间的政策导向和深化房地产业改革的方向，明确提出要以解决城镇居民新增住房需求为主要出发点，以建立购租并举的住房制度为主要方向，促进房地产市场健康发展。国家“十三五规划”还总结前些年的经验教训，拓宽住房保障的手段和途径，如购租并举，完善投资、信贷、土地、税费等政策，实行实物保障与货币补贴并举和加大租赁补贴发放力度，以及健全保障性住房投资运营和收人退出的体制等政策措施。这些新的政策措施，把提高住房保障水平与促进房地产市场健康发展有机地结合起来，体现了供给侧结构改革的战略思想，将会使我国房地产市场产生结构性的根本变化。

从《十三五规划纲要》实施一年多的效果来看，新一轮房地产调控政策措施，表现出一些新的特点：

一是从房地产业的供需两端做出规制，疏堵两方面同时发力，改变了前些年偏重于只从限制需求方面调控的思路和政策。去年下半年以来，许多城市的房价停止了上涨的势头，开始回落下跌。

二是各地政府加强了全局观念和区域统筹协同行动，防止大城市、一二线城市房价转移、推动周边城镇房价的溢出效应。

三是通过租购同权和鼓励租房等政策导向和舆论引导，促使消费者树立有能力可以购房，暂时没有有能力的可租房居住的观念；并改变社会上认为房价始终上涨的心理预期和社会氛围。

四是理顺政府与市场的角色定位和发挥各自的职责功能。政府着力于保障住房，尤其是只租不售住房的廉价批地、开发建设和经营管理，以保障城镇中低收入群体的住房需求；同时重视发挥市场经济规律和配置资源的作用，满足社会各阶层，尤其是高收入阶层改善住房的多层次和多样化的需求。

此外，近些年一直实行的“四限”政策—限购、限贷、限价和限售政策，基本属于行政调控的范畴，只从打压需求发力。而近期采取增加建设住宅用地供应、重点是建设租赁性住房用地，以及允许农村集体经济组织利用政府已批准的工业和商住用地建设只租不售的住宅，以及共有产权和租购同权住房等政策措施，已体现了市场经济规律，突破了仅用行政手段调控的樊篱和仅从需求侧发力的格局。建议下一步加快推出调整税费改革的步伐，建立完善以土地转让费及和企业所得税、房地产税、营业税等为主体的税制框架，适时开征物业税、遗产税、赠予税、房屋空置税和土地闲置税等新税种。对一个家庭拥有三套及以上的住房，按面积或市场价值开征房地产税；对长期不开发的土地或长期不住人的空置房征收闲置税，以税收手段盘活长期闲置的土地，倒逼增加建房用地供应，有效遏制炒房行为。

二，人民群众“看病难”、“看病贵”等问题，需要通过供给侧改革从根本上缓解。

改革开放新时期以来，中国政府陆续在全国建立起城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险等，基本形成了覆盖全社会的医疗保障制度框架，并随着国民经济的发展和政府财政收人的增长，逐步增加对医疗卫生事业的投人和提高全民医疗保险的补贴标准，这在很大程度上保障了大众医疗卫生的基本需求。但由于受客观条件和主观认识偏误的影响制约，仍然未能满足人民不断增长的医疗卫生方面的需求，群众仍然普遍感到“看病难”“看病贵”，抱怨之声不绝于耳。

所谓“看病难”表现为城市优质医疗资源匮乏，无法满足城乡患者的医疗需求。尤其表现为素质较好的医护人员往往集中在大城市，城乡患者不论大病小病都往城市大医院寻医看病，造成大城市的名医院门庭若市，车水马龙，人满为患；而乡镇卫生院和县级医院及城市社区、街道医疗机构等，则门庭冷落、无人问津，基层医院人才难觅和外流。

所谓“看病贵”则表现为大城市医院的医疗服务与药品价格虚高。尤其是小病大治、动辄做 CT、彩超、核磁共振等高昂收费的检查，令一些城乡患者看不起病，导致许多家庭尤其是农民家庭一个成员患重病，全家人返贫的现象。曾益新院士几年前在《求是》杂志撰文揭示了城市大医院普遍存在“过度性治疗”问题，即医院给患者超出病情需要的诊断和治疗措施。比如感冒滥用抗生素、手术后使用高级别的抗生素、滥用输液、随意做 CT或MR检查，缺乏依据使用昂贵的抗肿瘤新药等。既增加了患者不必要的创伤、痛苦和经济负担，还可能引发新的医疗性疾病，造成医患关系紧张等，影响了人民群众对整个医疗体系的信任度。

造成上述百姓“看病难”、“看病贵”和因病返贫等现象的原因，首先在于各级政府对医疗卫生事业的投人不足，公共卫生资源配置不足或不当，造成医疗领域供需不平衡，缺口较大。

从财政经费投入来看，我国医疗卫生总费用中，政府投入仅占30.7%，远低于发达国家的75%，也低于许多发展中国家的55%。2011 年美国医疗卫生支出占 GDP 总额的 17.9%，同年我国医疗卫生支出占 GDP 总额的 1.35%。这几年我国各级政府逐步加大了对医疗卫生事业的投入，但对医疗卫生的财政投入占 GDP 的比重也仅在 4.5%-4.6%。中国人口占世界总人口的 22%，而医疗卫生资源却只占世界卫生资源的 2%，且其中 80%集中在城市，对农村医疗卫生投入可说是微乎其微。

从全国医护人员的数量与服务人群的比例来看，我国现有医护人员总数约 600 多万人，要为13亿多人口提供医疗服务。需求远远大于供给，医疗人力资源的配备明显不合理。

医疗供需规模不协调、不平衡还表现为随着国家经济快速发展、中国进入老龄社会和人民保健意识的不断提高，整个社会的医疗费用迅速上涨，医疗需求在不断膨胀；而医疗卫生的供给总量却严重不足，愈益显得供不应求。据2016年《中国统计年鉴》数据：剔除价格上涨因素，1978年至2015 年间，我国医疗卫生总费用增长超过了59倍；个人卫生现金支出增长超过 86 倍；而同期全国医疗卫生机构数量仅增长4.79 倍，其中医院数量增长不到2倍，医护人员数量仅增长了 0.36 倍。中国医疗卫生资源的供给规模远远跟不上需求的增长。

而且，在财政经费对医疗卫生领域投人严重不足的情况下，又存在着公共医疗资源配置不合理的问题。无论是医疗经费投入、医院院舍建设和仪器设备添置，还是高素质医疗技术人才，都往大城市倾斜集中，使农村卫生所和乡镇医院普遍存在缺医少药，尤其是缺乏素质较高的医护人才的现象。

城乡基层医疗卫生网点(机构)招聘不到合格的医护人员，也留不住高素质的医护人才，使患者不放心、不满意就近往基层医院诊疗。只好舍近求远，大病小病均往大城市的大医院跑。其中重要原因在于城乡基层的医护人员薪酬收人太低，以致留不住更吸引不了素质较高的医护人员。全国目前约有 63.8 万个村级卫生所、室，3.7 万个乡镇卫生院和 3.5 万个社区医院、医疗服务中心等，2共有近百万医护人员从业，其薪酬待遇普遍低下，不仅只相当于大城市医院同行的十分之一到五分之一，而且低于本地区其他行业人员的平均收入。薪酬待遇低生活环境和工作条件较差，业务培训及晋升高级职称的渠道又受阻不畅，自然没有医护人员愿意在基层医院工作。

此外，造成城市基层医疗卫生院所门庭冷落、冷冷清清，城市大医院却车水马龙、不堪重负的原因，还在于我国目前尚未设立就近求医和分级转诊治疗的制度。这几年中央政府大力推行建立社区医疗服务网点和分级医疗逐级转诊等制度，这一决策的方向和思路自然很好，却一直举步维艰，收效不大。其中的经验教训很多，需要我们深人反思，总结经验教训，用以指导启动新一轮医疗改革。教训之一就是基层医院(所室)，缺乏受过全科专业教育培训、具有与所承担的专业工作相适应的资质能力的全科医生。这一关键因素不解决，分级治疗和整个医改都难以真正奏效。

回顾反思近 30 年来我国医疗卫生事业改革走过的道路，有哪些经验教训可资借鉴，供新一轮医改参考和启迪呢？前些年我国一度提倡推动医疗市场化和产业化的改革，公开要求公立医院和医生都去创收，自行找米下锅补充政府财政对医院的投资不足和给医护人员发放奖金津贴，以弥补制度内工资薪酬较低的政策措施，这样做是否得当？造成了什么后果？当前和今后应该如何调整改变？

据前文粗浅分析，中国长期存在的百姓“看病难”、“看病贵”等问题，是医疗服务供应与需求不相适应的表现。新一轮医改应从供给侧与需求侧两个方面发力，尤其要以供给侧改革作为重点，切实增加各级财政对医疗、健康事业的投人，同时鼓励社会多种资源进入医疗保健领域，切实增加对医疗保健事业的有效供给。从而形成以公立医院为主体，民营医院为必要补充，公立医院与民营医院互为补充、相得益彰，共同保障城乡社会多层次、多样化医疗服务需求的新格局。

为此，新一轮医改应努力建立以政府为主导、以公益性、福利性保障为基础和基本价值取向，运用市场机制调动社会各方资源投入医疗卫生服务事业，激发公立医疗机构的内在活力，逐步完善覆盖全国城乡和城乡一体化的医疗服务体系。

具体设想建议如下：

抓紧在大城市普遍建立医疗服务联合体。

目前，国家卫计委已发文要求，一些城市正在酝酿并探索建立若干医疗服务联合体(或集团)，把分级诊疗、逐级转诊的制度落到实处，努力建立完善由政府主导，用行政方式和市场方式配置区域卫生资源，协调市场投资主体，组建若干个以三甲医院牵头，下辖一定区域内的三级医疗机构(包括若干市、县级医院和乡镇医院、以及城市社区和农村村级医疗卫生所室)共同组成的医疗服务联合体。

政府授权这些医联体的牵头单位，统一调配管理该医联体内各单位的学科专业布局、大型和高端检测治疗设备的配置，统筹各单位医护人员和行政人员的调配和薪酬待遇，健全落实分级医疗和逐级转诊的制度，开展医疗保健知识的宣传普及，以防病于未然，使患者就近、及时得到治疗等等，不断提高社区居民的健康水平；再配以互联网+药品直供配送的医药网，直接往各医院配送药品和药耗材料，减少中间环节层层加价，以降低药品流通成本，总体上全面降低医疗保险费的支出，并把医和药节省下来的费用按一定比例让给患者和补贴给医护人员的技术服务。

在确立政府投资兴办和经营福利型、公益性公立医院主导地位的前提下，鼓励发展一批民营医院和诊所，以优化医疗资源配置，扩大医疗资源的有效供给。

目前，我国民营医院的诊疗人次数仅占医院诊疗人数的 12.8%，卫生技术人员仅占医院卫生技术总人数的 17.9%；公立医院在数量和质量上远远满足不了医疗市场的需求和增长。因此，民营医院诊所仍有较大的发展空间。政府有关部门应在加强行业规划与监管、严格行业准人标准和医护人员资质要求的前提下，鼓励各地积极发展民间资本开办民营的医疗机构，满足社会各阶层人员的医疗需求。

在公立医院着力建立科学合理的激励机制和医疗服务价格体系，大大提高医护人员的技术和服务收入水平，彻底改变“以药保医”和让医院医生创收等利益机制。

比如，大大降低 CT、核磁共振、超声诊断等高档医疗仪器设备的检查收费价格，禁止医院通过滥做检查诊断和虚高药价等各种过度检查和过度治疗的途径增加收入。与此同时，大幅度地提高医护人员的技术服务收人，鼓励医护人员通过技术和服务体现自身的劳动价值和技术含量。允许医生多点执业和跨地区跨国境执业，以增加优质医疗资源，弥补医生体制内的收入不足。

目前，造成居民“看病贵”主要源于药价虚高和各种检查费用过高。在一般手术中，高值耗材花费占比过大，一些手术由耗材决定的医疗费用占总费用的 70%-80%，医生的手术服务费及其他服务费只占20%-30%。目前，我国公立医院的收人来源中，药品加成占大头，一般占四成左右，因为医疗服务价格普遍低于成本，财政补贴又比例太低，医院只能靠药费和检查费来补贴亏损。但从国际上普遍惯例来看，医院收人本应 70%来自医疗服务收费，30%来自于药品和检查收费，才是比较理想的状态。

本来，医生、护士是专业技术要求高，责任和劳动强度大，受专业教育和培训时间较长的特殊行业，理应获得较高的薪酬和社会尊重。而在我国，医生护士的收人并不高，与其他国家医护人员的差别较大。最近，有网络文章披露，我国医生与美国医生的平均收入差距达2030倍，而劳动强度却比美国医生大得多。香港地区医生收人也达到当地居民平均收人的9倍以上。

当然，增加医生护士的收人，应主要通过其技术和服务，而不能通过滥做昂贵检查和随意开高价药方来实现。这就需要对现行与医院创收挂钩的分配激励机制进行颠覆性的改革创新。尤其是公立医院应体现其公益性，使之作为公民普遍享受的公共福利，更不应鼓励医院搞创收盈利，这应成为新一轮深化医改的底线。落实好习近平总书记在中共十九大报告中提出的“全面取消以药养医，健全药品供应保障制度”的重要指示。

多途径加快培训全科医生，提高全科医生的综合素质和薪酬待遇，加强并充实基层卫生服务体系。

目前，发展基层医疗卫生服务机构的短板--最大的制约因素，就是严重缺乏受过专业培训、具备专业素质的全科医生。这几年经一些专家学者大声疾呼，国家有关部门连续多年拨出巨款在全国布点建设若干全科医生培训基地，一些医学院也设立了免学费定向培养全科医生的专业，期望源源不断地培养出一批批合格的全科医生安排到基层医疗服务机构工作。但令人尴尬的结果是，不仅全科医师的岗位招不到人，就连培训基地也招不够足额的学员。究其原因，在于全科医师的薪酬待遇过低、工作环境条件差，缺乏吸引力，令学生不愿报考全科医生专业，在职医师也不愿转岗做全科医师。病人也知道基层医院缺乏素质较好的全科医师，故小病、常见病也不愿到基层医疗机构就医。

化解这一制约基层医疗服务机构发展的瓶颈因素，关键在于多渠道培训大批合格的全科医师，或从“医联体”内选调一批专科医师经短期培训安排到基层医院仼全科医生。而能否做到这一点，关键又在于必须提高基层全科医师的薪酬待遇，改善其工作条件，一视同仁地解决好基层医院全科医生定期接受专业培训和晋升高级职称等实际问题，让基层医疗服务机构的全科医生成为受社会尊重和患者欢迎的体面职业。此外，还可鼓励社会资本进入全科医疗领域，在城市高端住宅小区设立全科诊所、健康养生会所等，配备符合素质的全科医生，对社区居民提供健康咨询和初诊服务。

三，解决困难家庭子女就学难问题，需要在巩固九年义务教育制度的基础上，向十二年义务教育迈进。

1986年6月，全国人民代表大会常务委员会通过《中华人民共和国义务教育法》，规定“国家对接受义务教育的学生免收学费”。2006年国家出台了实施经修订后的义务教育法，进一步规定：“实施义务教育不收学费、杂费”，全国城乡普遍实行九年义务教育制度，凡就读小学一年至六年和初中三年的学生，均由国家提供所有的学杂费和书本费，免费接受九年学校教育。这项惠民政策实施以来收到很好的效果。无论是城镇还是农村山区的孩子，再也不用为筹集学习费用而发愁担忧，所有家长都免去了孩子上学校受教育的费用。城镇和山区农村的少年儿童，只要愿意和身体许可，都可以免费上学读书。该政策实施30年，至2016年全国共有九年义务学校22.98万所，在校学生 1.42亿人；专任教师 927.69 万人；城乡接受九年义务教育的巩固率达到了93.4%；全国该年度初中毕业生人数 1423.87 万人，全国普通高中招生802.92 万人，初中毕业生升读普通高中的比率仅达 56.4%；如再加初中毕业考取到成人高中和中等职业教育学校就读的学生，则全国初中毕业生接受高中阶段教育的比例高达 98.1%，但尚有约 27.6万初中毕业生因各种原因中止了学业，不能继续接受高中阶段的教育。一个初中毕业生如果失去了高中教育阶段的学习生活，那就意味着失去了到大学本科或大专院校接受教育深造的机会，这将会影响他一生的职业和命运，不能不说是一个很大的遗憾！

细究其中原因，在现有教育体制下，九年义务教育制所需费用，全部由政府财政承担，足额拨付给学校。而高中教育阶段(包括普通高中、职业高中和中等职业学校)的学杂费和书本费等，每年大概需要一万元左右，则全部要由学生及家长负担。这对于一些贫穷山区农村和城镇贫困家庭来说，仍然是一笔沉重的负担，以致一些困难家庭承受不起，只好选择让孩子初中毕业后辍学在家或外出打工谋生。

经过近40 年改革发展，国家的经济实力已大为增强。习近平总书记在中共十九大报告郑重向世人提出：“中国特色社会主义进入了新时代”。在这个“决胜全面建成小康社会，进而全面建设社会主义现代化强国的时代”，亟须进一步提高全民的文化素质。为此，中共十九大报告提出了“普及高中阶段教育”,“推进城乡教育一体化发展”，“努力让每个孩子都享有公平而有质量的教育”，“使绝大多数城乡新增劳动力接受高中阶段教育，更多接受高等教育”等任务。落实习近平总书记提出的任务要求，需要相应的政策措施。如果能在已取得巨大成就的九年义务教育制度的基础上，进一步升级为实行全民十二年义务教育制度，把城乡学子高中三年的学杂费、书本费等也由各级财政承担起来，免费让全国适龄青少年都能享受十二年义务教育，这对于广大山区农村和城镇相对贫困家庭的孩子，对于提升中华民族的整体素质和水平，都将是莫大的好事实事！是最实在、最根本的利民惠民和强国举措！

毕竟，中华民族历来有崇学重教的优良传统！孩子所受到的学校教育，将影响其一生。让所有孩子享有受教育的公平权利，是最基本最重要的社会平等和福利政策之一；不能让孩子输在起跑线上，更是所有家长的心愿，也是富民强国的根本举措！

新时代应该有内涵、新气派、新形象，我们翘首以盼在上述关系民生福址的问题上有新的突破性进展！