政治经济学视角下的医保改革

2023-02-22 13:02

文 | 马宁

说了两天医保改革，有过这样一则留言：

这位网友的留言，反映了社会上流传很普遍的一种观念，有必要探讨探讨。说医保如果上不封顶可以吃掉全部国民财富，这其实是一种想当然的推论。比如，对于共产主义社会，就总会有人说：如果按需分配，每个人都要住别墅、吃山珍海味、要什么有什么，这怎么可能？这是把共产主义庸俗化，把按需分配庸俗化，和国民党说共产党“共产共妻”一个道理。

医保如果上不封顶会不会吃掉全部国民财富呢？咬文嚼字地说，当然不会。因为国民财富中的绝大部分与医疗无关，医保再不封顶，也不会吃掉那些国民财富。这个论断，真实的意思是，如果医保上不封顶，则医保基金和国家财政的实力都不能满足医疗需求。如果真的上不封顶，是否会如此？坦率地说，我不知道。但是我知道一点，就是目前中国的医保不存在支付危机，可预见的未来也不存在，因此，在当前，问题不是医保支付是否可以持续的问题，而是医保应当增强支付力度的问题。

“低标准、广覆盖”，在一定的历史时期有其历史意义，但是不能说永远不变。随着时代的发展，生产力水平的提高，没有必要永远坚持“低标准”，特别是目前我国医保支付的标准也没高到哪里去。当然这位留言的网友其实也是这个观点，因为留言中写道：“在控制公民医疗福利总盘子的前提下做到广覆盖，然后，能多高就多高。”这是一个实事求是的态度，虽然他排在首位的是控制。

“高标准去到市场”，这个高标准本身在不同的时期的含义就不一样。以前心脏支架要几万，是“高标准”了，现在只要几百。标准高不高，本身就是变化的，而且要具体的分析。现在要求医保实现多高的“标准”并不现实，但是要求医保满足居民常见的医疗需要是可以的。

此次职工医保改革，突出的是两点内容：一个是把门急诊费用纳入到统筹报销的范围内，部分药店凭处方购药也纳入到统筹报销范围内，这是增强和扩大了医保的支付；另一个是减少了个人账户的资金计入，理由是个人账户的钱多到用不掉，而且门急诊费用纳入统筹报销后不需要个人账户有太多钱了。

第二个对冲了第一个。总体上的效果，有待观察。

个人账户的存在，有其历史原因。我们不能简单地说它应该有或者不应该有。像上海的城乡居民医疗保险就没有个人账户，也能保障基本的医疗需要。个人账户与基金统筹的共同存在，理论上和实践上都是矛盾，这种矛盾已经显现出来了。对于个人账户余额少的人，不够用；对于个人账户余额多的人，有结余；医保的意义又在于提供社会保障。这些矛盾就是使得职工医保改革，一方面要增强和扩大医保支付，另一方面要减少个人账户金额；统筹是社会保障的真意，个人体验却不直接；个人账户是折衷办法，却与个人利益息息相关。

我以前说过，养老保险与资本主义是矛盾的（养老保险与资本主义的矛盾），“养老保险这种产品建立在资本主义私有制基础之上，却又与资本主义私有制相矛盾”。对于医保，其实也是同样的道理。对于公有制社会，社会产品属于全社会，产品的分配是在六大部分扣除后进行的，也就是说，社会保障需要的扣除先于个人分配，个人分配多少就支配多少，不用再考虑为了养老和医疗等存款。可是，在私有制下，个人占有社会产品，社会产品先分配（初次分配）形成个人收入，然后再为了社会保障从个人收入中扣掉一部分（二次分配）。所以说社会保障制度是建立在资本主义私有制基础上的。公有制不需要搞这种迂回的社会保障体制。

但也就是因为这种迂回的方式，使得个人账户的存在有了意义：因为二次分配是从个人收入中扣除掉的，如果全部进入统筹，那么个人如果用得少，就会觉得吃亏了。但是这又与社会保障的精髓——统筹——相矛盾。

共产主义者常说资本主义是不合理的，私有制（到了资本主义时代后）是不合理的。这些不合理体现在方方面面，社会保障体制也是表现之一。本来，道理是很简单的：既然需要社会保障，那么就没有必要保留个人账户（不论养老金还是医疗），统筹即可。可是这种迂回的分配方式又使得完全的统筹不可能。所以出现了各种折衷，所以出现了各种问题，所以要有各种改革。

从根本上讲，减少个人账户金额，增加统筹支付，是正确的方向。这个正确的方向怎样使居民受益，要仔细核算才能确定。

但是不论如何，社会保障制度是需要的。是否能够完全靠个人的积蓄来保障养老和医疗的需求？答案是简单的：不能。我们不去谈劳动力价值之类的概念。2020年，中国住户部门国民初次分配总收入623738.1亿元，当年年末人口数141212万人，相当于人均年收入44170元，月收入3680元。考虑到收入差距，那低收入人群收入更少。按照可支配收入口径核算，2020年我国人均可支配收入是32188.8元，但是高收入人群与低收入人群的收入差距是比较大的：

超过60%的居民（家庭，这里假设各个组别家庭的人口数差不多）可支配收入低于全国居民人均可支配收入。可以认为，初次分配也有同样的规律，考虑到税收等因素，应当只会更加严重。超过60%的居民月初次分配不到3680元，这个收入水平，既不能养老，也不能医疗。

所以，社会保障制度是必须的。至于标准高不高，根据社会发展阶段、实际收入水平、生产力的水平加以判断，适时的调整就可以了。

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来源: qq

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