全国政协委员王广发：“有些医疗定价是和劳动价值背离的”

2023-03-09 15:03

我们也要重视今冬的疫情情况，但病毒小规模的流行，其实对保持人群整体的免疫力是有好处的。对新冠病毒的免疫力，有些人下降快，有些人慢，因此也不会再出现瞬间全国暴发的情况。

撰文 | 凌骏

2022年底，北京新冠疫情严重时，北京大学第一医院呼吸与危重症科主任王广发在与“医学界”的对话中，准确地预测了国内将迎来重症高峰，引起强烈的社会关注。目前，王广发作为全国政协委员正在参加两会，他提交了《关于后疫情时代加强公立医疗机构重大公共卫生事件应急响应能力建设的提案》等多份提案，指出我国在3年新冠疫情中的一些短板和弱项，建议中央和地方财政要支持加强传染、呼吸、危重症医学的建设。

他还对“医学界”表示，要特别重视今年冬季的疫情，“虽然今冬不大可能像去年底和今年年初出现如此高的疫情高峰，但有很大的不确定性，加之可能与流感同时出现，会带来一定的困难，应做充足的准备。”

参加全国两会的王广发主任（受访者供图）

“有些医疗定价是和劳动价值背离的”

医学界：你在提案中称，价格体系缺乏对高质量发展的支持与推动，这个问题在各科室是否普遍？情况如何？

王广发：这是现在医务界反响比较强烈的问题。有些医疗定价确实是和劳动价值背离的。

比如都是看门诊，同一职称的医生定价一样，但有些科室看门诊非常快，一上午30、40个号没有问题，有些看10个病人就累得够呛。没有很好地去分析不同科室之间的差异，导致危重症多、劳动强度大、风险高的科室，招人就很难。

如果劳动的定价是差不多，那谁也不愿意去危重症多、劳动强度大、风险高的科室。这在儿科、产科、危重症医学科表现得非常突出。儿科、产科风险大，危重症医学科里每天是危重症病人，天天加班，服务定价相对不合理，导致人才流失。这是一个急需解决的问题。

医学界：你专门提到一些医疗服务价格未综合考虑技术含量、风险以及时间人力消耗，这在临床上有哪些具体体现？如何影响医生和患者？

王广发：比如全肺灌洗，这是治疗肺泡蛋白沉积症的救命技术。我们碰到很多这样的病人，到处都无法解决，跑来北大一院，我们做了两、三个小时，五、六名医务人员围着一个病人，还不算上麻醉医生，最后收费200元。

这里就存在价格和价值明显的背离。医疗质量提高了，但是提质不增效，甚至是降效，类似的例子并不少，这些年有一定的改善，但是还不够。

另外就是新技术、新疗法，公立医院高质量发展提出要推进医学技术创新，可现在有些新技术医生能做，但是没有定价，你说怎么办？

医学界：你提到的新技术和新疗法，具体有哪些例子？

王广发：在我们呼吸病学科就体现得比较明显。现在的呼吸介入技术，就是用支气管镜技术解决很多疑难危重症的诊断和治疗。

比如支气管镜肺减容，过去肺减容要做外科手术，创伤大，并发症发生率约为20%，绝大部分病人术后要进ICU，围手术期死亡率接近10%。现在有了支气管镜下活瓣减容技术，效果非常好，病人也很安全，病死率在1%以下。但这个技术进入国内近10年，到现在绝大部分省市没法收费，因为没有收费项目定价。

支气管哮喘热成形术也是，同样发展了近10年，针对重度哮喘，治疗后患者重症哮喘的发作频率明显降低。要知道减少一次严重的发作，至少能省2万元，但多数地方也没有对应的收费定价。

还有一个很典型的例子就是高血压。如果是睡眠呼吸暂停导致的继发性高血压，仅仅治疗高血压效果很差。但现在的医保，任何高血压治疗都能报，但是治疗睡眠呼吸暂停的呼吸机，一分钱都不给报。

这些甚至都很难算得上是“新技术”，公立医院高质量发展实际是为了百姓受益，但由于技术没有收费标准，更不能报销，导致这些技术普及困难，一些患者无法得到高质量的治疗。

医学界：定价问题是否也会影响到本土医疗创新？

王广发：公立医院高质量发展提到医学技术的创新，特别提到“原始创新”。但原始创新就更难了，在技术的初始研究阶段，由于并不成熟，绝对不能向病人收费。

但研究本身有成本，申请获批要做临床试验，费用也相当高。有些新技术可能被风投或企业看上了，但更多情况是社会资本看不到希望，因为原创性技术开发失败率非常高，失败的例子全球比比皆是，一旦缺乏资金，成果就不可能出现，更别提走向临床。

因此，这方面需要政府加大投入，现在原始临床创新拿基金比较难，我觉得需建立由临床医生主导的原创性医疗新技术专项研发基金。

我觉得有关部门需要去改变思维模式，从科学的角度去认识医疗价格给医疗行业以及患者服务带来的影响，任何服务都是有成本的。

医学界：“患者15天住院限制”相关话题近日引发热议，你如何看待这一话题？

王广发：我认为病人的住院时长，取决于真正需要住多长时间。每个病人都不一样，无法设定时间限制，但其实大部分病人根本不需要住到15天。

比如说慢病，除了需要手术或者急性加重，多数情况下不需要住院。再比如肺炎，有些非要等“肺部影子”完全消失了才出院，这个时间就长了，两、三个星期都未必能完全消。但临床上，除了重症肺炎，普通患者只要发烧、咳嗽、咳痰等症状得到改善，白细胞下来了，三天以后就可以出院。

降低平均住院日，实际上是提高效率。但降低平均住院日，不是降低所有病人的住院时间。我们现在都还有住院的高龄新冠病人，新冠感染是好了，但是基础病导致他们无法出院，所以说这个不能划定成一个具体天数。

有关部门制定规则时，应该回归到医疗本身的规律。比如抗生素的使用强度、治疗的规范性、围手术期并发症、一类切口的感染率等，用这些指标去考核医院是对的。但是与住院时长相关的考核，我觉得还需具体问题具体分析。医院不可能“强迫”病人，应该是把病人治好。

后疫情时代的科室建设

医学界：你在提案中谈到了传染科、呼吸科、危重症医学科的建设问题，它们在新冠救治中发挥了重要作用，但在多数医院存在体量轻、规模小、设备不足等问题。如何理解这种尴尬处境？

王广发：呼吸科在个别医院体量大一些，但总体不足，因为呼吸病的特点是常见病、多发病多，病人总数大，致病机制又多种多样，费时费力。

危重症医学科就更直观了，去年疫情高峰前我国各类危重症床绝对数为4张/10万人，美国和德国为每10万人接近30张，欧盟平均是14.3张。这些发达国家在新冠疫情中均曾出现危重症床位不足的情况，我国的重症床位短缺问题也在此次疫情中充分暴露。

传染科则是最典型的“赔钱科室”。传染病的诊疗成本高，包括口罩、帽子、防护服、手消、手套等成本，平时病人也不多，收入不足以负担运营成本。整体的绩效等方面评价也不“友好”，对从业人员缺乏吸引力。

所以我认为要提高传染病的诊疗服务价格，但提高的部分要通过医保或国家的相应资金解决，不应增加患者负担。这需要国家去“保”，要把传染病的救治看做是公共卫生体系中不可或缺的一环，专门拿出一笔钱来支持传染科，保证公共卫生的应急响应。

医学界：你提到此次新冠感染的救治，暴露了重症床位的不足。那日常没有疫情的时候，我们的重症床位够用吗？为何迟迟未能充分扩增？

王广发：也不够用。危重症的救治床位不能满床，这样会导致重病人来了没床收。危重症床位如果超过90%的使用率就太高了，保持在70%-80%比较合适，日常一定要有冗余，比如突然来了重症病人，我们不可能说床满了，让患者等两天再住院。这点我们也深有体会，（每年）还没到冬天监护室的床位基本就占满了，到了冬天就更不够了。

扩增重症床位已经呼吁了很长时间，但涉及很多问题。比如重症床位是按照1:3配备护士，1:1配医生，从运营角度，有的医院觉得重症床位人力消耗大，物耗也多，运营困难，就没有扩增重症床位的动力。这也是呼吁必须去重视的问题。

医学界：但ICU的日均医疗费用不是很高吗？

王广发：都说ICU贵，一天医疗费上万，但那基本要么是设备的钱，包括监护仪、呼吸机等，要么就是药费，真正的医疗护理费等服务价格并不高，床位费也不高。

医学界：在传染病专科医院建设上，你有何看法与建议？

王广发：我们国家有专门的传染病医院，医院楼建得很好，建筑标准都很高，但由于缺乏维护资金，紧急突发情况下，发现氧气、电力等等基础设施出现问题。

同时，要提高传染病的救治能力，传染科医生也要接受疑难危重症的救治培训，要和其他学科有沟通交流。综合医院的医生也要有传染病的防控意识。

我建议，让传染病医院和综合医院建立起紧密的医联体，但也需要解决一个问题：整天赔钱，谁愿意和你结成医联体？所以必须得有国家的投入，传染病医院必须特殊，要政府全“保”，每年的运营、基础设施维护费用要有充足的拨款。

当然，也有一些（传染病）医院发展得不错，还形成了其他的专科，那索性让它们向综合性医院发展。这需要各个医院根据具体情况去规划。

医学界：你的提案中，有一条“加强封闭公共空间空气生物安全体系建设”。这是一个什么概念？能发挥怎样的作用？

王广发：气溶胶可以长距离传播。我们每个人呼吸、说话、咳嗽、打喷嚏等都会产生气溶胶，时间越长，气溶胶浓度也越高，如果其中有一些病原，可能就会传染给其他人。

如果能够把气溶胶收集起来，去检查其中的病原微生物，大概就能知道区域内有哪些感染性疾病。技术上，现在收集气溶胶一点都不难，我们已经掌握了。如果能提高检测的敏感度，就可以作为疫情的预警。

我建议要建设一张感知空气生物安全风险的网络，这个在全世界都还没有。国家反复强调要技术创新，而这一块还涉及空气生物安全，我也呼吁有关部门要关注。

医学界：经历了今年春节前后的大流行，新冠疫情似乎突然消失得无影无踪。但根据国外的情况，好像都会经历一波又一波的疫情，你觉得国内会再一次发生新冠大规模疫情吗？

王广发：其实现在依旧还有新冠患者，我们的发热门诊时不时还会有一些。新冠病毒传染性那么强，不可能就此销声匿迹。

但实际上我们现在已达到群体免疫的水平，天气也在转暖，病毒活跃期可能也要过去，这是我们走出疫情的重要时机。要抓住这个时机，认识到病毒小规模的流行，其实对保持人群整体的免疫力是有好处的。对新冠病毒的免疫力，有些人下降快，有些人慢，因此也不会再出现瞬间全国暴发的情况。

当然，我们也要重视今冬的疫情情况。病毒在冬季存活时间更长，再加上寒冷导致免疫功能低下，病情就会比较重。对于高危人群，即便经历过感染，感染后6个月抗体也会明显降低甚至消失，今年进入秋冬季之前，可以早点打新冠疫苗和流感疫苗。有关部门也要去做研究，包括一些临床研究的工作，并早点对这种做法的安全性和可行性做一些评估。

来源：医学界

责编：田栋梁

编辑：赵静

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