下壁心梗、右冠闭塞，为啥先处理前降支？

作者：王玉伟  潍坊市益都中心医院

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1入院、手术

时间08:01

这是标准的交班时间，心内科医生王乂刚在队列中站定，就听到护士站传来的声音：“王大夫，急性心梗！”闻言，王乂立即冲向病房。

患者躺在急诊科的转运平车上，手捂胸口、表情痛苦。目前有的检查结果只有一份心电图：急性下壁ST段抬高型心肌梗死（图1）。急诊科大夫看到心电图后，立即将患者送往了心内科。

 

图1. 入院心电图

在安排急查血的同时，王乂询问了病史：

患者85岁男性，往有冠心病、高血压病史10年，曾三次行冠脉造影检查，先后置入7枚支架，最后一次手术已是5年之前。入院前3小时，患者突然出现胸闷痛，放射至咽喉，持续不缓解。

毫无疑问，这位患者冠状动脉基础非常差，已经置入的6枚支架就是证据。即便是术后药物治疗，发作心绞痛，甚至心梗和猝死的概率都很高。

患者生命体征平稳，血压146/81mmHg，心率76次/分，心肺听诊大致正常。但患者持续胸痛不缓解，再加上心电图的“墓碑样”ST段改变，这让王乂丝毫不敢大意，立即安排住院医师补充询问病史（婚育史、家族史等）、立即书写并打印各种文书（授权委托书、病危告知书、手术同意书、手术三方核查表、高值耗材同意书、医保外付费项目同意书……）。王乂则向患者家属交代病情，告知家属当务之急是立即手术。

获得患者同意后，王乂打电话通知导管室安排手术，给患者开具“负荷量”药物，还不忘提醒住院医师“家属签字后一定要按手印，签字时间具体到分钟，不能每张的签字时间都一样，该打钩的地方一定要打钩，签完快去写入院记录……”

琐碎、繁杂。

怎么跟电视上的医生不一样呢？屏幕上的他们潇洒利落，现实中的王乂一地鸡毛！

好在患者儿女都非常配合，立即签字按手印，并表示配合院方的一切治疗。

完成术前准备后，患者被送往导管室。

2造影、骤停

时间：08:40

王乂刚到介入科就遭到值班人员的嘲讽：“王叉，又是急诊手术，这次不会还是‘MINOCA’吧？”

王乂没搭理，赶紧去换衣服。

当王乂换好了衣服，就听到外面的声音：“王叉，你这患者血压不高啊！”

王乂回想，入院血压多少来着，146/81mmHg，现在呢——90/50mmHg，这是要坏！

王乂立即上台手术，并告诉助手准备抢救用品。

时间：8:49

冠脉造影完成，前降支（LAD）近段90%弥漫狭窄，前向血流TIMI0级；回旋支（LCX）硬化，前向血流TIMI1-2级。右冠脉（RCA）近段75%狭窄、中段闭塞，前向血流TIMI0级。（图2）。

  

图2. 左冠造影结果

造影过程中，患者持续胸痛，透视可见患者心脏搏动无力，血压还在进一步下降。造影刚要结束，患者突然意识丧失，心电监护滴滴报警，提示室性心动过速，血压测不出、脉搏触不及。

“无脉室速，立即按压，准备除颤！”王乂开始咆哮。

电除颤后患者心脏停搏，呼吸逐渐减弱。

“继续按压，球囊辅助，准备插管！”

突如其来的病情恶化，给整个手术室带入了紧张的气氛。介入科的护师、等待上台的医生都参与抢救，实在搭不上手的就在旁观，还有人在旁出谋划策。

有人说：“这种高龄心梗猝死风险很高。”

有人说：“这下可摊上事儿了。”

有人说：“下壁心梗、罪犯血管，应该先处理右冠。”

王乂听力极佳，努力过滤掉这些“好言相劝”，他心里明白，心脏按压的同时，还需继续介入手术，只有及时开通闭塞血管，才能挽救患者的生命。

王乂对助手说：“跟家属谈话，二次签字，签耗材同意书！”

几分钟后，助手回来：“王哥，家属同意手术，决定搏一下！”

王乂身边又有人小声嘀咕：“都这样了还不放弃，小心‘人财两空’。”

王乂哼了一声，说到：“那我今天就让你知道什么是奇迹！”

3抉择、支架

时间09:07

在按压的同时完成手术已是不易，选择正确的手术顺序尤为重要。生死就在一念之间，王乂的选择超乎在场所有人的意料，他要先处理LAD！

“王哥，这是下壁心肌梗死，右冠闭塞是罪犯血管啊。”助手有些紧张的问“这我能不知道？！”王乂的声音不大，但是有些吓人，尤其是那双眼睛，快要喷出火来。一时间，再没人敢说话，只看到王乂不断操作：LAD病变处2.0*15mm球囊以12atm预扩张，造影后可见残狭减轻，血流改善，LCX血流也同时改善，均达TIMI3级。将3.5*14mm支架至LAD病变处以16atm扩释，造影后未见明显残余狭窄及夹层，前向血流TIMI3级。（图3）

图3. 左冠术后状况

此时，患者血压逐渐升高、心率恢复。

“啊！”随着患者开口的一句呻吟，大家才从石化的过程中苏醒了过来。

“先别动，您还在手术台上呢。” 助手连忙安慰，话语中带着一丝颤抖，身上的衣服已经湿透。

再处理RCA，王乂就从容了很多：RCA两支架间次全闭塞，送2.0*15mm球囊至远端病变处以12atm预扩，造影可见残狭减轻，PD近段90%狭窄，2.0*15mm球囊12atm扩张PD近段，造影血流减慢，冠脉应用替罗非班15ml、尼可地尔400μg后血流TIMI3级。再送3.0*14mm支架至RCAp病变处以18atm扩释，前向血流TIMI3级。（图4）

图4. 右冠术后状况

手术结束，众人终于可以松一口气，王乂看着患者离开的背影，想高举两只手指比个胜利，却感到手有些僵硬。想说一句“这就是奇迹”，但嗓子仿佛被堵住了，声音有些含混。想清一清嗓子，结果一阵风吹在湿透的后背后上，豪言壮语都化成了一个寒颤。

4解释、康复

时间09:50

当王乂回到病房，患者已经由同事们接手。急查血的结果已经回报，cTnT 454ng/L（0-14 ng/L），BNP 207.3pg/mL（＜100 pg/mL）， MYO 509.1ng/ml（28-72 ng/ml），CK-MB 13.45ng/ml（0-4.87ng/ml），血钾 3.4mmol/L。复查心电图见下壁导联ST段回落（图5）。

图5. 术后心电图

患者目前神志清楚，胸痛症状已经缓解，只是深呼吸的时候会有前胸疼痛，考虑与术中按压相关。患者血压99/66mmHg，心率80次/分，双肺无啰音，予以补液支持。

看到患者病情趋于平稳，助手也说出了心中疑问：“咱们的患者下壁心梗，从心电图入手就可以推测RCA梗死相关动脉，为什么不先处理RCA病变。如果一开始就对RCA造影、然后直接介入处理，等处理完之后再完成左冠的造影和处理，会不会节省时间、尽快血运重建？”

王乂解释道：“优先处理梗死相关动脉是常规思路，但也要分析术中状况、因地制宜。发现下壁心梗就直接介入RCA的方法有些莽撞，单纯造影本身用不了多少时间，何况任何一根冠脉病变都可引起下壁心肌梗死，把握全局总比管中窥豹更加安全。咱们的患者确实有RCA闭塞，但是患者从发病到住院，这3个小时内血压一直偏高，术前患者突然出现血压降低，造影时可见左室动度减低，随即出现室速，病情恶化显然是LAD病变相关。而且，从供血部位的重要性、对心脏灌注的影响等多方面衡量，LAD的重要程度远胜于RCA。当处理LAD病变后，LCX血流也同时改善，患者血压也上升。先保住左心室，才能保住整个心。”

助手好像明白了王乂的用意，继续投入到工作中。

经过药物治疗，患者病情也逐渐平稳。复查心脏标志物，肌钙蛋白升高至cTnT 2153ng/L，BNP 293.9pg/mL，心电图可见下壁T波倒置（图6），其后多次复查cTnT呈下降趋势，符合心肌梗死后转归。最终，患者康复出院，继续药物治疗。

图6. 第二日心电图

最后，向各位在手术及抢救中挺身而出的同事们致以最崇高的敬意！

参考文献：

[1]曹国慧, 冯惠平. 体表心电图判定急性下壁心肌梗死罪犯血管的相关性研究[J]. 心血管病学进展, 2021, 42(10): 904-907.

[2]倪红林, 张国强, 夏征岚, 等. 心电图判定急性ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的临床价值[J]. 心电与循环,2 021, 40(2): 175-178.

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来源: qq

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