文/张作风 加州大学洛杉矶分校公共卫生学院流行病学系系主任、杰出教授，凤凰网《肿瘤情报局》特约专家
核心提要：
1. 核酸或抗原检测本身是一种检测手段，用来寻找传播链与暴露者，及时采取措施控制疫情，但其对新冠病毒毫无杀伤力。奥密克戎BA.2新变种具有传染性特强、潜伏期短、无症状感染者比例高的特点，而且发现前可能在疫情暴发地区已形成明显的社区感染，所以在全境静态管理中疫情仍可能保持高位。目前，对重点疫情地区和重点人员，进行72小时的每周核酸还是需要的。
2. 目前新冠病毒检测分为两大类：一种是较为费时费力但检测的敏感性与特异性都高达95%以上的核酸检测 ；另一种是检测时间短但敏感性仅为65%-70%的快速抗原检测。相较于前者需要人群聚集采样、专门实验室测试，后者可以自行采样、交叉感染风险小，因此更受推荐。韩国、新加坡等数十个国家和地区都大量采用了快速抗原检测。
3.针对奥密克戎，尽管疫苗的保护力在降低，但它仍是目前唯一有效的控制手段。全球足够多的人接种疫苗将成为疫情分水岭，群体免疫水平会大幅提高，接种加强针也会有效地提升疫苗的保护率。现在，用疫苗接种来保护老年人和高危人群仍是重中之重，同时也要备足有效口服药物。此外，应当重点预防慢性病，患者继续佩戴口罩等，减少重症和死亡。
6月15日，在美国流行病学年会上，我和前哈佛流行病学家米勒博士针对病毒检测进行了深入交流。米勒博士原任哈佛大学教授，他是美国新冠疫情中，最早倡导运用新冠检测来缓解“社区感染”的推动者。正由于他的推动，美国政府采购了大量的快速抗原试剂盒，并且在疫情严重情况下，给每个家庭免费寄送试剂盒。目前美国新冠总检验总数已达10.4亿次（不包括大量的未报告的检测）。我与米勒教授在这次流行病学年会上，讨论了关于新冠病毒检测、疫苗对疫情控制的现状、疫情的下一步，以及快速抗原检测对疫情的影响。快速抗原检测是否应当取代核酸检测？快筛的优缺点和核酸检测对比，谁更有优势？米勒博士对比了核酸检测和快速抗原检测在控制人群新冠疫情中的优缺点后，建议快速抗原检测应该取代核酸测试。新冠病毒的检测目前主要有两大类：一类是核酸检测，检验结果基本快则几个小时，一般1至2天。核酸检测的敏感性和特异性均可以达到95%以上，对医学诊断效果好，准确性高。但在美国对大规模人群测试中，表现出了一些明显的缺点。包括：1，费时费力，主要是等待测试时间窗口中，阳性患者有可能在人群传播病毒，例如人群中有十多个感染者，在等待结果的时间窗口中，都有可能在人群里继续传播，使得疫情的不可控性增加。2，需要专门的实验室测试。3，容易造成对人群采样现场的交互感染。4，大规模的核酸检测中出现的假阳性和假阴性，在理论上是不可避免的（不能说产生假阴性和假阳性一定就是实验室的过错，现在没有绝对准确的测试试剂）。▎图/3月10日，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组发布了试行的新冠病毒抗原检测应用方案，让抗原检测进入国内大众视野。紧接着3月12日，国家药监局发布通告，批准了五款新冠抗原检测产品的上市申请。第二类是快速抗原检测。检测结果仅需30秒到数分钟。特异性比较高，达95%以上，敏感性大约在65-70%左右。这样检验对公共安全人群普查效果比较好。其优缺点为：1，等待测试时间窗口小，一旦阳性，可立即自我隔离。按照敏感性，假设人群中有十位阳性，6-7例感染者会在较短时间内会被快速检出，仅有3位患者进入人群传播，减少了2/3的在人群传播的可能性。2，不需要专门的实验室检测。3，因为是自我测定，不容易产生群体采样时所致的交互感染。4，和核酸检测一样，大批民众普检中，假阳性和假阴性不可避免。6月15日，美国国家过敏和传染病研究所所长，美国总统拜登的首席医疗顾问，也是美国最高传染病专家福奇的新冠检测呈阳性。福奇正是使用了快速抗原检测的方法发现自己呈现阳性。目前美国、韩国、新加坡、中国台湾、中国香港等数十个国家与地区，都大量采用了快速抗原检测的方法。核酸检测的目的是发现病毒感染，但测试本身不能消灭病毒很多新冠暴发地区的民众，经历了十几次基至多达上百次的新冠病毒核酸检测。核酸（或抗原）测试是一种检测手段，检测本身不是消灭病毒感染的手段和方法。即不可能通过检测，消灭病毒感染。
那么为什么用核酸的反复测试来控制疫情呢？
从流行病学角度，在早期小型传染病暴发时，可以进行流行病学调查来确定病因，发现零号病人（传播的源头），整理出发病的传播规律，和发现可能的密切接触暴露者来进行有效的隔离，给予病人及时的治疗。核酸检测在小型的疫情暴发流行过程中，可以用来寻找零号（首例）病人，找到可能的传播链和暴露者，及时采取防控措施，把小型暴发有效控制住。在奥密克戎病毒株出现以前，采用反复的大型群体测试的方法，及时发现传染源头和传播链，采取有效措施，事实证明，有效地控制了多地的小型暴发。反复的大规模核酸测试对小型疫情暴发的控制有效。但为什么在有的地方，民众反复十几次的核酸采样后很长一段时间内，新冠病毒感染发病还居高不下？这是因为新冠奥密克戎BA.2新变种具有传染性特强、潜伏期短、无症状感染者比例高的特点，而且已经形成明显的社区感染，没有可能找到传播源头。社区感染的特点是以社区散发或者聚集病例增加为主，而且大多数感染者无法被追踪而发现最原始或者是在传播链中最早的传播者（俗称“头阳”）。由于社区感染率的增加，如集体核酸采样的不够规范和社区工作者和志愿者间的可能感染，可以引起交互感染，引发新冠暴发。在全境静态管理中疫情保持高位的可能原因包括社区感染和群体核酸采样。在出现明显的社区感染（即在社会中发现无明显暴露史的病例）后，病毒检测对疫情控制有什么作用呢？为了避免发病曲线突然升高后，住院病人激增，从而引发医院挤兑和医疗系统崩溃，防疫的主要策略是进行社会感染缓解，把发病高峰向后推平，这样可以保证一定的病床和ICU来救治中重型病例，以有效降低死亡率。▎图/国家卫生健康委对外公布的数据显示，新冠肺炎疫情发生以来，我国已累计进行核酸检测92.14亿人次。截至今年3月底，我国开展核酸检测的医疗卫生机构达1.25万家，从事核酸检测的技术人员达14.47万人社会缓解政策，应该还包括病毒检测。目前，对重点疫情地区，对需要工作和学习的重点人群，进行72小时的每周核酸或抗原测定还是需要的，一是保护自己，能够及时诊断，二是得到有效的早期治疗，防止转为重型。三是有条件居家隔离，这样可以保护自己和家人，同时保护他人，减少社区感染的程度。核酸检测监测社区感染，可以考虑利用对病人、可能的密切接触者、医护人员、服务行业人员、需要工作的人员，以及主动监测老年人的核酸或抗原报告来监测社区感染的严重性，以相应调整防控策略。目前对新冠病毒最有效的控制手段，仍然是有效疫苗。没有接种疫苗和高比例慢性病是美国死亡病例的主因6月16日，在与米勒博士对谈后，有幸和3位朋友：萨维茨（Savitz）教授、魏斯（Weiss）教授和威尔科克斯（Wilcox）教授共进午餐，这几位朋友恰巧都先后担任过美国流行病学协会主席，我们畅谈了新冠病毒的控制。3位朋友中，一位五天前刚刚感染新冠，占25%，和美国27%的感染率相近。萨维茨（Savitz）教授曾是美国流行病协会主席，曾担任过美国顶尖的流行病学杂志主编，他说唯一有效的控制手段应该是有效疫苗。我问他，既然疫苗有效，为什么美国三分之二的新冠死亡发生在疫苗接种以后。他和我都同意：慢性病是主要原因。美国70%的死亡和慢性病有关，心血管病、肿瘤、糖尿病、老慢支和神经精神系统状况。而且美国人的肥胖过重率居世界前列，肥胖是新冠病毒最为重要的危险因素。最重要的是，美国三分之一的人拒绝疫苗接种。过去一年半来，在人群大量接种后，绝大多数的死亡者是未接种者。美国的100万多名死者中，1/3死在疫苗接种前的2020年，2/3死于疫苗接种后的2021和2022年，其中绝大多数的死者是没有接种疫苗的，可见疫苗对死亡的保护。早在2020年3月初，我曾撰文呼吁：新冠病毒最重要的预防措施是发展有效的疫苗。如果有疫苗的话，大家都可以接种以减少被感染的机会。足够的人群疫苗接种，会成为新冠全球流行的一个分水岭，群体免疫水平会提升，新冠病毒就不容易在人群中传播，新冠病毒感染会成为类似流感的传染病。我认为新冠疫苗是目前最具针对性的保护措施，也是让人群免受新冠伤害的利器。目前用疫苗接种来保护老年人和高危人群是重中之重。2020年11月，辉瑞公司的疫苗在三期临床试验时发现，包括老年人在内，该疫苗在预防感染方面有95%的有效性。最新发表在《新英格兰》杂志上的文章对英国260万大样本人群进行了辉瑞疫苗在现实世界的有效性的研究。研究者发现，该疫苗对预防德尔塔病毒感染的有效性，在接种2-4周后下降到90%左右，如今遇到奥密克戎，该疫苗2-4周内预防感染的有效性只有65%左右，25周后则下降到8.8%。这是我们现在提议打加强针的原因，因为接种加强针后，预防感染的保护率能维持在67%。但我们更应看到的是，疫苗预防死亡和重症的有效性一直在95%左右。我的团队在对全美新冠疫苗接种情况进行研究后发现，如果具体到德尔塔病毒，人们完成两针疫苗接种的话，疫苗对预防发病和死亡都有比较强的保护。对奥密克戎毒株来说，疫苗预防感染的保护力在降低，但预防重症和死亡的保护依然很强，对预防发病和死亡都有比较强的保护。上海数据表明完整接种灭活疫苗对上海60岁以上老人的死亡保护率也很高。 美国近两个半月来，以BA.2和BA2.12.1为主流变异病毒。但是BA5已经开始有逐渐上升趋势。BA5的传染性比BA2要强，但是否侵肺，目前尚未人群观察数据，值得密切观察。曾听中国疫控中心一位专家说，病毒毒力随多次突变后，会逐渐下降。这可能有的，但是也有相反的可能性。例如德尔塔变种的毒力就比前几种突变型强很多。所以该出手时要出手，不然的话，等到一个毒性加强的变种，则更难对付。当下应抓住目前BA.2毒性低的机会，紧急用有效疫苗保护老年人，高危人群和儿童。同时备足有效口服药物，防止轻中型转为重型，重点下降重症和死亡。原卫生部疾病控制处副处长孔灵芝估计，中国每年慢病死亡人数是959万人，是预估新冠死亡的十倍以上（预估死亡人数有很多假设是无法成立的）。在新冠死亡中，至少80%是死于慢病。所以要先考虑如何对慢病死亡清零。中国疫苗目前接种90%，戴上口罩，保持社会距离。预防慢性病也可真正减少新冠死亡。生命至上重点是保护老人儿童和高危人群，应该努力将新冠重症和死亡清零。
