*本文为「三联生活周刊」原创内容

孙黎是在十年前开始进入养老领域的。他原在一家计算机公司工作，辞职创业后为一线城市2000家传统家政门店提供软件系统服务。他发现家政公司约10%的订单是40-50岁的子女为70岁+长辈预约居家或医院照护。当时，孙黎觉得这是一个进入养老产业的契机：医院照护资源紧张，家庭成员一方面工作忙，一方面没有处理经验；而且当时国务院刚发布关于加快发展养老服务业的若干意见，提出加快发展养老服务业。这依照的数据是：2012年底我国60周岁以上老年人口已达1.94亿，2025年将突破3亿。

2014年，孙黎开始在回龙观社区做养老创业，希望通过社区医疗资源，为属地老人提供可持续的上门健康管理。这在欧美国家已经是相对成熟的模式——社区医生的护理电话24小时开通，一旦病人有需要，医务人员可以随时上门进行评估，之后再对接专科医生，专科医生反过来还会培训社区医生，包括患者回家以后如何帮助其换药等。但在中国，紧缺的医疗资源无法为这些老人提供长期的照护。

孙黎希望能够参照这种模式。回龙观是全亚洲第二大的社区，当时一共6万个老人，其中55000人是北京本地老人。在回龙观周围，有13家带有社区属性的医院。孙黎去拜访这些院长，希望获得社区医疗支持。他跟其中一位院长聊天，对方给他举例，整个社区患脑卒中的老人大概有1000人，但很少有人能够得到医院的照护管理。孙黎说，在北京、上海这种城市，一线三甲医院的平均病床周转时间在9.5天左右，要留给更急性严重的患者。因此类似于脑卒中这样不太重的疾病，医生只能根据到院体征数据和过往病例给出康复建议，但老年患者转入居家或社区康复训练后，往往会因为子女和家政护理人员无法严格按照时间和标准操作，造成实际康复效果打折。

孙黎告诉本刊，中国人的养老按照年龄大致分为三个阶段：第一阶段在50岁到60岁之间，相继退休，这个阶段的老人“不想老”且有大把时间，他们养老的目标是寻找快乐，如参加老年大学、游学旅居等文娱活动；在60-68岁阶段，老人的目标则开始变化，目标是不想病，他们会做许多提高生活质量的事情，来规避身体机能衰退；过了68岁，一切又不同了。68岁以后，老人原有的常见慢病、如高血压、糖尿病等可能带来并发症，会引起重疾增加，老人的身心状态也不好。这个阶段老人的需求是“不想死”，“在这个阶段，老人们开始需要长期系统性的关注和个性化的治疗服务。”

这样的需求也很难在综合医院得到满足。医院有着明确的住院时间限制，国内某三甲医院肝移植专家曾在接受媒体采访时感触颇多，“管理部门考核的是医院的‘平均住院日’和‘床位周转率’，目的是考核医院的资源使用效率，和绩效挂钩，医院自然会分解摊派到各专业科室来完成。”这意味着，许多有被照看需求的老年病人可能会被拒在外面。

《穿过寒冬拥抱你》剧照

1999年，我国60周岁以上老年人口占到总人口的10%，按照国际通行标准，我国人口年龄结构已进入老龄化阶段。这之后，老年化程度愈发加快。2021年，第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口的比重达到18.7%，其中65岁及以上人口比重达到13.5%。为了应对，2005年上海市首次提出9073模式，即90%居家养老、7%是社区养老，3%是机构养老。之后该模式被推向全国。不过，这样的结构，最难以顾及到的是失能失智老人的养老。

据全国老龄工作委员会公布的数据，2020年我国60岁以上失能老人超过4200万人，约占60岁以上老年人总人口的16.6%。这意味着，每6位60岁以上的老年人当中，大约有1位生活无法自理，需要长期照护服务。北京市普仁医院老年科主任邢玉静告诉本刊记者，失能失智老人大多伴随着基础疾病。这些老人的身体情况复杂多变，往往牵一发而动全身，对医疗资源的依赖度也更高。“比如，有些老人因为脑梗塞卧床多年，最后出现压疮感染，一感染就不吃饭了，其他身体器官也开始衰弱，需要插胃管、尿管，打鼻饲，家属不一定专业，可能一个不注意，就引起误吸和二次感染，此时又要把老人往急诊室里送，一个病来回折腾好几年。”

还有的老人虽然在医院得到了及时救治，但后续的照看护理问题很凸显。“比如有的老人因为糖尿病引起脚趾头坏死，被截肢后，病情转入稳定，就可以出院了。但出院后，谁来给老人每天换药？再加上三天两头回到医院里复查或取药，儿女很难有精力和时间来回跑。老人就长期待在医院。每次去跟家属谈出院的事，家属就给你买一瓶水，哭诉他的一大堆困难，谈多了，就说你态度不好，我们也劝不走。”邢玉静说。

《酒神小姐》剧照

从医院的运转来说，是不愿意看到这种状态的。刘寅曾是北京一家公立医院的老年科医生，退休后又在北京一家民营医院的安宁病房里工作多年。她告诉本刊记者，来治疗的老人一旦病情稳定后，就只需要维持基本治疗，不再需要输液、打针、做核磁做CT，如果长期住院，只有床位费、护理费和所谓的医生服务费，这些根本包不住医疗单元的基本支出，医院的营收面临压力。所以一个长期住在医院的老人能给医院带来的营收是有限的。

一个悖论是，这些照护也很难在养老院得到满足。孙黎说，目前全国范围内，有医疗提供能力的养老机构是比较有限的，主要有两种，一种是带有较好的医疗资源的高端自付型养老机构品牌，占1%左右，但这类养老机构对支付能力有极高的要求，对应的是20-200万元的会员费或保费门槛，入住后是约6000-10000元的月费，若有医疗和护理需求则费用另付，普通人难以承受。还有一类政府托底的的普惠性养老机构，主要为3000-5000元月费的“公建民营”机构，虽然有基本的医疗保障，但往往地理位置偏僻，在非主城区，一般为多人间，入住条件相对较差，且数量有限，不好申请。

“这意味着两种形态均只能解决‘一头一尾’的少量需求，大部分普通家庭只能面对‘没钱去好的，不想去差的’局面。” 因此，大部分老人只能选择居家养老。一个奇怪的现象就出现了。这些年，养老机构的总床位数，是在按照每年老龄人口的3%去增加。根据国家卫健委老龄健康司数据，截至2022年末，全国养老服务床位822.3万张，但与此同时，近5年内，全国的养老机构平均入住率不足50%，且没有变化。

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北京市隆福医院就是在这个背景下尝试开展医养结合服务的——寻找一种方式，老人既能看病又能养老。

隆福医院是一家公立二甲医院。2000年之前，隆福医院是一家综合性医院。他们是2008年开始筹划建构包括健康管理、慢病管理、中长期照护等在内的“六位一体“老年健康服务体系的，几年后他们又在区卫健系统与民政系统的支持下，开始与一家民营养老机构尝试医养融合模式的探索。两个机构独立运营，又密切合作。一层是门诊，四层是病房，二、三层是养老院的床位。养老机构主要负责老人的生活照料，医院则负责老人的医疗、康复与护理。

北京市隆福医院老年病科主任王红说，合作的这家老年机构接收的全是失能、半失能老人，总床位数在120人左右。根据报道，每天，隆福医院的医护人员为入住在合作养老公寓的老人提供巡诊服务，进行胃管、尿管、膀胱冲洗、静脉抽血、肌肉注射、血糖监测、健康咨询、慢病管理等服务。老人出现任何不适，需要住院治疗时，可以转至病房进行系统检查和治疗，病情稳定后转回公寓。

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北京市民政局副局长李红兵曾在2021年接受采访时提到，老人对于医养结合的需求在“六七年前”就开始凸显出来。从政策上来说，政府也鼓励医疗机构和养老机构的合作，根据2019年制定的《关于做好医养结合机构审批登记工作的通知》（简称《通知》），国家支持养老机构设立医疗机构、支持医疗机构设立养老机构。“所谓医养结合的机构，有的是在医疗机构里举办养老机构，也就是“医办养”；有的是在养老机构里举办医疗机构，也就是“养办医”；有的是医疗机构与养老机构签约合作，由医疗机构为养老机构提供医疗服务等等。”李红兵说。在这个过程中，一些民营医院也开始参与医养结合业务，并打通医保。

但医养结合的过程并不是那样顺利：大部分养老机构自建医疗体系成本过高，这类机构很难有较好的医疗资源。王红告诉本刊，许多养老机构只有简单的医务室，这对于医护人员的继续教育、晋升路径和职业生涯等没有完善健全的体系规划，很难留住年轻和有经验的医护人员，也就无力组建稳定的医护团队，医疗服务能力也就越来越弱，另一方面，养老院因为害怕担责，当老人出现问题时，大多时候还是要求家属将其接到医院急诊。

而在这个合作的过程中，孙黎也看到，有些民营医院直接将医院病房改造成养老院，他们承载的只是最基本照护服务，做到60分，但很难让老人的状态变得更好；还有的养老院会与旁边的康复医院合作或自建康复医院，主要目的是为了赚钱，“前11个月，老人住在养老机构里，费用并不高，另外一个月，将其安排到康复医院，进行健康管理，收取各种费用，许多项目是用医保支付的。这种操作方式，综合下来对民营医院来说也是不错的收入，能在养老院经营的基础上，使得单个老人的增收，平均在5%-10%之间。”还有的医院，通过“全面体检免费”的噱头，吸引社区属地的老人，白天来医院检查，刷医保卡，晚上回家睡觉，实现老人健康和医院增收。“这样的操作下来，看病拿药有医保，还方便、有专业护工照顾，比在家省钱省事，老人们也愿意去民营医院，本质上还是养老需求需要满足。”孙黎分析。

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