【特殊病例分享】败也气管插管，成也气管插管

2023-05-12 12:05

气管插管，是全麻过程中保护气道、保证患者安全的必备操作之一。然而即便是在正常的操作都会有风险，这也是医疗的本质。即，任何治疗都可能是一把双刃剑，只不过医患都希望结果是好的。

这不，前不久的一个病例，痛心之余再次敲响了警钟。患者是一个小女孩，在一次手术后不久就出现了气管狭窄。严重的憋喘，使家属不得不焦急把孩子再次送到医院。

看到患者后，大家第一时间进行了多学科讨论。会上，也证实了问题所在——气管插管导致。

尽管当值麻醉医师强调都是正规操作、甚至有一点委屈，但结果仍然要面对。调整心态后，麻醉医师也积极加入治疗讨论中。毕竟，患者的生命安全的第一位的。至于其他的，都放在后边吧。

一共有两种方案：一，开放式手术重建；二，球囊扩张。

考虑到孩子是典型的隔膜状狭窄，也考虑到孩子、不忍心孩子再次受到大的手术创伤，大家都支持球囊扩张。

问题来了：具体怎么扩？

常规情况，需要全麻下内镜医师置入扩张球囊。但是，这种扩张可能导致麻醉医师失去气道控制而导致患者出现气道事件。

这时，麻醉医师自告奋勇道：能不能用气管导管气囊进行扩张？似乎文献上有一些报道。另外，小孩子的组织比较软，这个病例术后狭窄的时间又很短，气囊有可能会将狭窄扩开。

听到他这么说，大家觉得有道理。既然总归都要全麻，完全可以先尝试一下。假设扩张失败，再使用球囊也不迟。这样的操作，气管插管本身对气道安全有了完全保障，安全性大大提升。

其实，麻醉医师心里也曾犹豫过：这样的把活揽过来，会不会别人认为麻醉有责任？就是你们麻醉插管导致的，因此你们因为愧疚才决定亲自处理。但一念过后，刻在骨子里的“救死扶伤、以患者为重”占据上上风。

当和家属这边说明情况时，家属却质疑用同样的方法就可以治疗了？好在经过反复沟通家属才同意。

一切准备就绪，孩子被推上了手术台。期间，由于哭闹、孩子嘴唇都发紫了，更加让大家揪心。

躺在手术台上之后，为了安抚孩子，护士拿出手机给孩子放动画片。

毕竟是孩子，被动画片吸引之后，大家悄然进行着一切。随着镇静药的给入，孩子闭上了眼睛，麻醉医生赶紧进行表面麻醉。扣紧面罩后，吸入麻醉药也紧跟其上。当监护仪指标合格之后，开始插管。

由于术前已经进行了CT气道重建，对狭窄情况进行定位非常清晰，多维度测量及三维成像也将气管插管过程提升到了几乎明视状态下的插管。

当气囊到达预定位置后，立即将肌松等药物注射了进去。同时，开始为气囊注气。术中，利用气管导管套囊压力监测泵确保气囊内压力维持在4~10个大气压。

为了避免对孩子气管黏膜造成二次缺血伤害，操作中，充气持续30秒后即套囊放气，5 min后重复扩张和放气步骤。

术毕，纤支镜引导下退出气管导管，观察气道情况，无活动性出血及渗血，声门下通气可，狭窄处扩张成功，气道接近正常管径，隆突位置正常，圆钝，黏膜光滑。左主支气管位置正常，左下叶前段支气管开口稍狭小，余未见明显异常。右主支气管开口大致正常，余未见明显异常。

为避免操作导致的气道水肿风险，麻醉医生决定延迟拔管。术后，用了几个小时镇静药。全过程，气管导管活动顺利，说明气道未发生其他原因的再次狭窄。于是，在各种指标合格后为她拔出气管导管。

再次自由呼吸了，小女孩露出开心的笑容。

专业总结：

医源性气管插管损伤是导致儿童获得性声门下狭窄的主要原因。婴幼儿声门下区域软组织丰富，容易因摩擦造成损伤，局部形成溃疡、肉芽组织及瘢痕增生，从而诱发气道狭窄。气管插管时，气管内导管在呼吸道内充当异物，会对气道黏膜表面施加压力，压迫持续或长时间存在会导致缺血性坏死。

持续的损伤会形成疤痕，继而会引发狭窄的发展。主要的黏膜易感部位是与气管插管接触最多的部位：主要集中在环状软骨环的后外侧。除了患者本身的个体差异，疾病种类的不同外，导管型号合适与否、插管时间、插管时不适当的镇静水平、是否重复插管、咽喉部返流等都是引起声门下狭窄进展的因素。

教训是惨痛的，希望本文能够让大家有所得、也在以后的工作中能够尽量避免这样的并发症出现。

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来源: qq