晋升要和门诊量挂钩！职称改革各地出新招，难了还是易了？

职称是行政权力赋予的一种“准官职”，和医生的诊疗水平之间没有直接关系。部分医疗行政化的管理模式并不符合医疗管理的常识和规律。

今年3月以来，多个省份陆续发布关于2023年申报卫生系列高级职称的资格和评审条件，对临床专业的门诊工作量做出了量化的规定。

海南省首次启用了工作量“新标准”，根据5月10日海南省卫健委最新发布的《海南省深化卫生专业技术人员职称制度改革实施方案》，不同专业晋升副高职称需累计400至500单元的门诊量，晋升高级职称则需要600至800单元门诊量。

“1个有效单元”是指半天（4小时）接诊不少于15位患者，这一要求最早出现在2021年人社部下发的《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》（下简称《指导意见》）。文件指出，为了引导医生回归临床，改革将门诊工作量、出院人数、出院患者手术人次等作为医生晋升职称的“门槛”条件。

基于这份文件，截至目前四川省、湖南省、广东省、河南省等多地都更新了工作量要求，但也有些省份仍在观望。医生对此的意见也褒贬不一，有专家认为现在的职称晋升规则要进一步优化，以增强对临床能力的考核。还有更为激进的观点认为，职称束缚了医生“拳脚”。

在仍未更新相应指标的安徽省，安徽省医科大学第二附属医院感染科主任医师张振华告诉“医学界”，去年年初医院曾下发相关“职称评定意见征求稿”，纳入了门诊单元数标准，“让医生们提意见，我们反馈是认为并不太可行，省里后来也暂未执行。”

根据2022年10月安徽省发布的关于卫生系列高级职称的评审细则，在工作量上仍沿用2019年省卫健委和人社厅的相关要求，即在原职称岗位工作至少5年，申报副主任医师每年参与本专业技术工作不少于35周，主任医师为40周。今年3月最新发布的2023年职称报考资格中，同样未提及门诊单元要求。

门诊单元指标难以强行划定统一标准，主要原因是不同科室的情况不尽相同。张振华对“医学界”解释说，一些科室的门诊患者量半天也难以达到15个。“比如肠道门诊，我们医院在夏季高峰期半天也就约20位患者。”张振华说，“感染科根据要求开设肝病门诊、感染门诊和肠道门诊，但新标准会导致没人愿意出肠道门诊，因为很可能算不了工作量。此外，血液科、风湿科、肾内科等也都是病人相对较少的科室。”

另一方面，不同医院的院情不同，晋升难度也存在较大差异。“尤其是在县级医院，本身患者量就少，‘冷门科室’更难以达到这一要求。”张振华说。

针对这一问题，部分省份在更新标准时做出了微调。如2022年5月6日，河南省人社厅发布的《河南省卫生系列高级职称申报评审条件（试行）》指出，因诊疗时间限制达不到单元数量要求的专业，也可换算成累计接诊人数，即规定的单元数量*15人次。

在河南省某县二级医院，这一调整依旧打乱了疼痛科医生王想的晋升计划。王想告诉“医学界”，由于该院每周开了三次疼痛门诊，由三位医生分担，因此每位医生的接诊量都非常少。“我们的肛肠科、男科等门诊也是如此。基层患者不多，病人又习惯找熟悉的医生看病，但已开设的门诊又难以缩减。”

“门诊和出门诊人员的既定安排并不由医生决定，还有些主治医师半个月也排不到一次门诊。相比之下，我院乳腺科的一位医生因为积累的病人多，很快就能达到晋升要求。”为了能参加职称晋升考核，去年，王想在上传的材料中虚报了门诊量。“医院也‘放了水’，没人来调数据核查”，最终他顺利通过考试和评审，评上了副主任医师。

王想的情况并不是个例。“很多医院只有副高才能看门诊，但门诊量够才能报副高，陷入死循环”“按门诊单元数评定，二甲精神专科的医生怎么办？”“心外科、肿瘤科门诊本身就少，做的再好也是白搭。”不少医生也在网上表达了对新考核标准的质疑。

无锡市惠山区第二人民医院心血管内科顾建斌医生则对“医学界”表示，新的门诊单元考核标准要求并不高，反而会在某种程度上倒逼医院管理者进行改革。“包括给予主治医师更多出诊机会；反思是否分科过细，精简或合并门诊以提高医疗效率。”

“但关键问题是这项指标对考察业务能力的意义有限。比如慢病门诊，很多患者就是来开处方的，一两分钟不到就能看一个。”顾建斌说。

山东大学公共卫生学院等机构学者也在2022年发布的相关研究中表示，既有的临床考核内容如病例提交、技术自传、病案书写质量、患者满意度等都缺乏可量化、可区分的指标体系，导致学历和论文数量等指标被过度重视，最终忽略了临床服务能力。

关于近年来卫生技术职称评定标准的改革，医改专家徐毓才告诉“医学界”，总体导向是破“四唯”，让职称与临床业务的数量和质量挂钩，“但实际评价难度非常大，不同地区、医院和科室都不一样，难以形成一个绝对合理的、让所有人都满意的体系。”

除了对门诊单元数的要求，“医学界”查阅发现，在《指导意见》下发后，各地对医师晋升高级职称还出台、优化了不同的规定。

以北京为例，2021年，北京市卫生健康委发布评审工作通知，创新性地推行了职称答辩评审代表作制度，规定职称评审不限于论文，可自主选择不同类型的代表作进行答辩， 类型涵盖论文、专题报告、病案分析资料、医疗卫生新技术推广使用报告。

这一举措被解读为是在给医生“论文松绑”，但另一方面，北京对参加职称晋升的医师要求提高了。从2023年起，北京市疾病预防控制机构、院前医疗急救机构和二、三级医疗机构医师晋升副高职称，必须先接受不少于半年时间的医防融合培训，这一培训证明也将作为晋升副高级职称的重要依据。

更大的变动在于，拥有临床医学博士学位、取得中级职称的申请人，在主治医师岗位工作的时间要求从2年提升到了5年。北京一位三甲医院外科主治医生告诉“医学界”，自己刚成为主治两年就赶上了这一政策，“医院规则还迟迟没有出来，我们也都很着急。”

“现在大家讨论比较激烈，轮到我们这届突然要等五年，很不公平，医院的标准也一直没有出来。”据他介绍，大的政策出台后，医院一般会在此标准上更加严格，比如加上教学支持等条件。

在主治医师岗位工作满2年也可以破格申报副主任医师，但需满足一定条件，比如获国家级科技奖励一等奖以上（排名前7）或二等奖（排名前6）、获国家发明专利授权（排名前2）并在实际临床工作中广泛运用，且取得显著的社会效益或经济效益，单项专利年产值达50万元以上、多项专利年产值达100万元以上等。

对此，上述北京三甲主治医师评价称，“这些条件对大多数主治医师来说几乎不可能完成，只有最后一项有希望，但大家也都具备条件。”言外之意，有门槛的达不到，门槛低的竞争大。

他所说的最后一项，是“在国内重大传染病疫情处置、重大灾害应急处置及在国际卫生救援工作中作出重大专业技术贡献，业绩成果被北京市政府或有关部委表彰并产生重要影响。”

由于北京的风向标意义，外界猜测其他地区也会逐步跟进、提高晋升的申请标准。事实上，职称晋升对医生来说，一直都是件“麻烦事”。由于晋升难，有些医师长期原地踏步，甚至10年还没评上副高，不得不面临“千年主治”的局面。在浙江一名医生看来，虽然职称等级代表了一定的临床实力，但却不能画上等号。

“虽然大部分拥有正高职称的医生的确优秀，但也有一些正高的临床能力一言难尽，手术都做的一塌糊涂。”他说，职称晋升也有潜规则，小一点的三甲医院，一般都需要关系或者特别优秀才能聘上，“卷不死，就都往死里卷。”

“医学界”梳理发现，各地的评价规则可归纳为“卫生职称评审‘代表作’制度”“强化临床技能考核制”“自主评审和探索” “医师分类评价”四个典型机制。

北京是卫生职称评审“代表作”制度的典型；上海等地施行“临床系列高级职称全行业评审的政策”，强化临床技能考核；以浙江、江苏、河北等地为代表的三级医院高级职称 “自主评审”使得医院有了更大的自主权；以四川为代表的医院探索 “医师分类评价”机制，将医师分为医、教、研和复合型四类。

但无论哪种评审机制，都有欠缺。山东大学公共卫生学院等机构在研究中指出，我国职称评审存在条件缺乏刚性、标准 “一刀切”、过度依赖学历或论文、指标体系实践性不强和基层医院医师职称评审困难五大问题。

论文表示，不同地区、等级的医院发展和管理水平差异导致“自主评审”制度良莠不齐，盲目放权可能使评审不够公平和公正，也会导致医院降低评审效率。特别是在基层医院，工作环境和性质决定了他们没有高学历和机会去承担科研，职业发展困境同样值得关注。

如何更加合理地评价医生？北京誉方医管创始人秦永方告诉“医学界”，如今的卫生人才职称评定导向更侧重临床实践，在制定层面则讲究因地制宜，不同医院，其评审规则可依据卫生大数据统计结果，再细化到科室、地区等层面。

除了优化调整外，一个更为激进的建议是——废除职称。早在2017年，全国政协委员、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院头颈外科主任周梁就建议，取消现行的医生临床系列中住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师的职称分级和晋升制度，改为住院医师和医师两个级别。

徐毓才对“医学界”表示，职称评价体系改革多年来一直“修修补补”，但“换汤不换药”，始终坚持“主任医师”“副主任医师”的路径，“这条路本身就有问题，临床医生专业水平的高低，对科室管理者来说很容易辨别，职称制反而分散了医生的临床精力。”

中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨也建议废除职称。在他看来，职称是行政权力赋予的一种“准官职”，和医生的诊疗水平之间没有直接关系。贺滨表示，部分医疗行政化的管理模式并不符合医疗管理的常识和规律。“很多指标对患者来说都没有什么意义，门诊量可以凑，下基层可以玩儿，带教可以混，论文可以买……唯有诊疗水平无法作假，但职称评定又很难对医生水平做出准确的判断。”

但从现有政策调整方向看，未来很长一段时间内，职称仍是判断医生是否“称职”的重要标准。