遇见疑难病的时候，神经内科医生的脑子都在想些什么？——医学思维演讲文字稿（节选）

以前在病房带学生，每位学生来病房轮转2周。

这2周学什么，把什么交付给学生？我一直以为，最重要的是诊断思维。

具体疾病的知识点，书上都有自己看，不需要我再讲一遍，看不懂再问。另外，很多知识点还会随着医学认知的进步而更新。而只有思维才是最“硬核”的本领，一辈子受用。

所以，凡是跟我的学生，我从第一天开始，就会刻意、反复地培训他们的临床诊断思维。在神经内科，独门绝技就是：定位定性诊断。

定位，就是先根据症状和体征线索，把可能出问题的部位先定住。是大脑、脑干、小脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头还是肌肉？

然后，分析在这个位置上，有可能是什么问题，是营养代谢，炎症，感染，肿瘤，变性，内分泌，遗传，中毒，血管病还是内科系统疾病引起的神经系统问题？这个过程就是定性。

举2个简单例子。

例子1

男，60岁，突然出现说话不清，左侧肢体乏力5小时。体格检查：左侧面瘫，肢体瘫，都是中枢性。诊断？

定位：结合症状和查体，定位考虑：右侧皮质脑干束，右侧皮质脊髓束；综合：右侧大脑半球可能性最大。

定性：突然发病，这么急，可能的原因有：外伤，中毒，血管病（中风）和感染。

继续找线索。

问病史，没有头颅外伤史，排除外伤。

无毒物接触史，排除中毒。

无感染征象，排除感染。

结合定位情况，定性考虑：急性脑血管病，卒中（中风）。

下一步：区分是脑缺血还是脑出血，急诊做头颅CT。至此，绝大多数的患者就可以得到正确的诊断。

例子2

女，55岁。双手、双足麻木5年。有糖尿病10余年。查体：四肢末梢痛觉温度觉都减退，双侧腱反射消失，双侧病理征（-）。诊断？

定位：结合查体，考虑定位在：周围神经。

定性：5年了，慢性病程，定性有：营养代谢，炎症，变性，肿瘤，内分泌，遗传，中毒（慢性中毒）。

这么多，如何缩小“包围圈”？继续追病史。

病史中有糖尿病，首先要考虑糖尿病周围神经病可能。至于有没有合并其他病，再慢慢分析。

学生常常会问我：为什么要先定位后定性呢？因为这样诊断效率更高。

比如说，如果你定在“肌肉”，那么在下一步的定性诊断中，有些情况你就不需要考虑了（比如你不用考虑脑血管病了）。

“定位定性诊断思维“是神经病学之精髓，也是神经内科诊断魅力之所在。是每一个神经内科医生都必须刻意训练的思维武器。

剩下的问题是：如何把位置定准呢？如果位置定好了，遇见一个疑难病（神经内科疑难病非常多），该如何把定性继续做好，逐步接近疾病真相呢？

先说定位。

想要定准疾病的位置，必须要吃透神经系统的解剖，同时还要知道，哪个位置坏了有什么特殊表现，这样就可以通过临床表现和体征倒推“事故位置”。

下一个问题：遇见疑难病，如何高效又不遗漏地定好性呢？

我的方法是：用口诀。

这个口诀叫做：MIDNIGHTS。翻译过来是“午夜”。每一个单词代表一种疾病性质。

• M：营养代谢（metabolism）
• I：炎症（inflammation）
• D：退行性（degenerative）
• N：肿瘤（neoplasm）
• I：感染（infection）
• G：腺体，内分泌（gland）
• H：遗传（heredity）
• T：中毒/外伤（toxication/trauma）
• S：中风（血管病）/内科系统疾病（stroke/system）