“我家老爷子在家一星期大便一次，这才三天没大便你们就给开泻药，你们管的真宽，还管拉屎放屁！” 当你们面对患者家属这样的，你们是如何解释的？有人知道便秘可能会导致心梗、心衰患者病情加重、发生意外，甚至有死亡的风险，但便秘跟心血管疾病的关系可不仅限于此。下面让我们一起分析一下，为什么心内科医生会害怕便秘！随着生活节奏加快、饮食结构改变、社会心理因素影响，便秘患病率呈上升趋势，我国成人患病率为7.0%-20.3%，老年人患病率为15%-20%，农村高于城市，北方高于南方，男性少于女性（男女患病率之比为1:1.22～1:4.56）。其根本病因包括功能性疾病、肠道疾病、内分泌和代谢性疾病、神经系统疾病、肌肉疾病、药物因素等；低纤维素饮食、水分摄入不足、低体重指数、女性、人口密集区生活、不合理使用泻药都可以成为便秘的诱因。便秘和心血管疾病具有共同的危险因素，包括年龄、糖尿病、缺乏体育锻炼和膳食纤维摄入量低，这就导致便秘的危险人群同时也是心血冠疾病的危险人群。患有心血管疾病的患者，尤其是并发心力衰竭的患者，住院期间被要求限制水摄入量，并且经常服用利尿剂，体内水分的减少会促进便秘。在右心衰竭患者中，消化道水肿会导致肠蠕动受损，也可以加重便秘。急性冠脉综合征患者迷走神经活动减少而交感神经活动增加，会导致便秘。钙通道阻滞剂作为心内科的常用药物，可以抑制平滑肌运动而促进便秘。此外，心血管疾病急性期的患者通常只能卧床休息，排便仅允许在床上或者床边进行，活动减少、环境变化、羞耻情绪等因素都会加重便秘。以上种种因素，都会使心血管疾病患者的便秘情况“雪上加霜”。丹麦一项纳入90余万人的大型队列研究发现，便秘与静脉血栓栓塞密切相关，也与动脉事件相关。在便秘诊断后的第1年，心血管疾病的额外风险最高，心肌梗死的风险增加1.5倍，房颤、房扑的风险增加约1.7倍，外周动脉疾病的风险增加1.2倍，静脉血栓栓塞(3.5倍)和心力衰竭(2.2倍)的风险甚至更高。在便秘诊断后1-5年的随访中，便秘持续与心肌梗死(风险增加1.2倍)、心力衰竭(风险增加1.3倍)和房颤(风险增加1.1倍)依然相关相关。有些心血管疾病不能用传统的心血管危险因素来解释，便秘可能成为心血管疾病的新型危险因素。便秘患者肠道蠕动降低常发生肠道微生物群紊乱，肠道细菌中促炎细胞因子的易位会导致炎症反应和氧化应激增强。因此，便秘患者可能会维持全身性低度炎症状态，这会加速动脉粥样硬化的发展。此外，慢性便秘引起的心理压力也可能会增加血压、增加心血管病的风险。可能大家都听闻过这样的病例报道，或接诊过这样的患者：某人既往无冠心病病史，在用力排便时突然出现背痛，诊断为急性心肌梗死；某心衰患者病情稳定后，一次便秘后突发肺水肿；某心梗患者急诊造影、顺利血运重建，便秘后猝死……现在该讨论一下便秘为什么这么危险了。
便秘患者排便时血压升高已成定论，但具体会升高多少还有待商榷，目前相关研究样本均较小、结论数据也有所差异。有研究认为老年人排便后血压升高可维持长达1小时，但有研究显示年轻人的血压或不受排便影响。有研究得出结论用力排便时收缩压可上升41.43±13.30 mmHg，还有研究甚至发现用力排便时收缩压可以上升70mmHg！过度的血压升高可能导致心脏后负荷增加，进而导致的急性心力衰竭、心脏破裂以及一些列心血管事件。便秘时过度用力的动作以类似于Valsalva动作，刺激迷走神经导致心脏血流动力学异常：首先出现血压升高、心率暂时下降；其后出现血压下降、心率上升；再出现血压瞬间下降和血压反应性上升。众所周知，血压波动会引发心血管事件——晨间血压波动也是清晨容易发生心血管事件的原因之一。便秘所致的血压波动也是便秘的潜在风险。主动脉瓣狭窄是另一种特殊情况，排便时后负荷增加，患者在排便紧张时可能无法维持心输出量，更容易引发胸痛、晕厥或心力衰竭。便秘是心血管疾病的风险之一，心血管疾病患者容易便秘，预防高危患者出现便秘、及时治疗便秘都非常重要。
预防便秘的方法很多，但能用于心血管疾病患者（尤其是危重患者）的方法却有限，多进食高纤维含量的食物（每天25-35g）是一种行之有效的办法；而增加水摄入（每天1.5-2.0升）、适当锻炼、避免久坐等方法或难以施行。再说药物治疗。对于轻、中度便秘患者，可选用容积性或渗透性泻药，必要时联合使用；重度便秘患者可联合使用促动力药和促分泌药。治疗便秘的药物虽多，但为心内科医师熟知的并不多；聚乙二醇不被肠道代谢吸收、不良反应少；乳果糖可促进生理性细菌的生长；使用开塞露时应注意避免导管开口擦伤肛门。（表1）中药制剂、手法按摩也可以改善便秘症状，应注意大黄可能引起肾毒性等不良反应，甘草可能会促进体液潴留，仍需要有进一步循证医学证据支持。长期卧床的心血管病患者发生便秘的风险很高，且经常使用抗血小板及抗凝药物，即使患者能做到每天排便，医护人员也应该判断大便性状，比如大便色泽、是否坚硬……想想便秘与心血管疾病之间千丝万缕的关系，面对心梗、心衰都能勇敢冲锋的心内科医生竟然会对便秘畏惧三分，也就不奇怪了。[1]Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Constipation and risk of death and cardiovascular events[J]. Atherosclerosis, 2019; 281:114-120.[2]Ishiyama Y, Hoshide S, Mizuno H,et al. Constipation-induced pressor effects as triggers for cardiovascular events[J]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2019;21(3):421-425.[3]Sundbøll J, Szépligeti SK, Adelborg K, et al. Constipation and risk of cardiovascular diseases: a Danish population-based matched cohort studyp[J]. BMJ Open, 2020; 10(9): e037080.[4]中华医学会, 中学医学杂志社, 中华医学会消化病学分会. 慢性便秘基层诊疗指南(2019年)[J]. 中华全科医师杂志, 2020, 19(12): 1100-1107.
