应激性溃疡预防性用药如何选择？

应激性溃疡（Stress Ulcer，SU）一般是指严重创伤（包括大手术）、感染、休克等应激继发的胃十二指肠等粘膜发生糜烂、溃疡，其主要临床表现为消化道出血。应激性溃疡的发生可能与内脏和胃肠道灌注不足、粘膜缺血或破坏导致粘液分泌减少和产酸增加及随后的胃肠道损伤有关。

在未接受预防性用药的重症患者中，应激性溃疡的发生率高达 75%，尽管发生消化道大出血的比例很低。

根据消化道出血的严重程度，重症患者的 SU 可分为 3 种类型（表 1）。

表 1 重症患者 SU 的分类、定义和发生率

主要风险因素（推荐预防性用药）

1. 正压通气 > 48 小时

2. 凝血功能障碍（血小板计数 < 50 × 10⁹/L，国际标准化比值 > 1.5，活化部分凝血活酶时间 > 2 倍正常值）

3. 过去一年内有消化性溃疡或出血史

4. 急性创伤性脑或脊髓损伤

5. 严重烧伤（≥ 总体表面积的 35%）

次要风险因素（如果存在 ≥ 2 个次要标准，则建议进行预防）：

1. 脓毒症

2. 重症监护室停留时间 > 1 周

3. 隐匿性消化道出血 ≥ 6 天

4. 糖皮质激素治疗（> 250 mg 氢化可的松或等效药物）

5. 使用抗血小板药物或非甾体类抗炎药

6. 肾衰竭或肾脏替代治疗

7. 肝衰竭

8. 消化性溃疡病史

9. 体外生命支持

10. 器官移植

2020 年北京朝阳医院药学部联合多国重症、消化科专家联合发布的临床实践指南根据常见的风险因素，将重症患者发生消化道大出血的风险分为四个等级：低风险（1% ~ 2%）、中风险（2% ~ 4%）、高风险（4% ~ 8%）和极高风险（8% ~ 10%），并提出了相应的预防性措施建议。

表 2 重症患者SU风险分级及预防措施

用于预防 SU 的药物包括质子泵抑制剂（PPI）、组胺-2受体阻滞剂（H₂-RA）和硫糖铝，其中首选 PPI。

PPI 在降低 SU 相关消化道出血发生率方面比 H₂-RA 更有效，且多项研究表明 PPI 并不增加医院获得性肺炎和艰难梭菌感染等机会性感染风险。

PPI 和 H₂-RA 有口服和静脉制剂，我国应激性溃疡防治专家建议推荐静脉给药用于重症患者的 SU 预防。

在药物的选择时应考虑药物相互作用：

1. 埃索美拉唑和其他药物联合使用时，药物间的相互作用的发生率较低，故和其他 PPIs 相比，埃索美拉唑使用较安全；

2. 与其他 H₂-RA 相比，西咪替丁与其他药物的相关作用发生率较高，联用时需谨慎。

对于存在 PPI 和 H₂-RA 禁忌症的患者，可考虑硫糖铝作为替代药物，但其预防 SU 相关出血的作用较弱。

SU 预防性用药的剂量推荐见表 3。

表 3 SU 预防性用药的推荐药物和剂量

在预防性用药的停药时机方面，综合各指南可看出，目前国内外指南对用药疗程尚无高质量的证据。目前较公认的为恢复经口进食、从 ICU 转出或 SU 风险因素解除后改用口服制剂并逐渐停药。

肠内营养不仅对危重症患者具有更强的营养支持作用，还有助于维持胃肠黏膜的完整性在、增强粘膜的屏障功能，对预防 SU 有重要作用。

然而，单独肠内营养是否能预防 SU 和降低应激性出血尚缺乏证据，因此不建议肠内营养完全代替 SU 的药物预防。

因此，对于接受肠内营养的患者，仍需监测消化道出血征象，若证实存在上消化道出血，应临时加用 PPI：

1. 若血性胃容物 ＜ 100 mL/d，可继续喂养并每日检测 1 次胃液隐血，直至 2 次正常后停药；

2. 血性胃容物 > 100 mL/d 时暂停营养，必要时改用肠外营养。

1. 在未接受预防性用药的重症患者中，SU 的发生率高达 75%，但发生消化道大出血的比例很低；

2. 根据消化道出血的严重程度，重症患者的 SU 可分为 3 种类型，即 SU 伴隐匿性出血、SU 伴明显消化道出血、SU 伴消化道大出血；

3. 预防 SU 的药物包括 PPI、H₂-RA 和硫糖铝，其中首选 PPI；

4. 肠内营养对预防 SU 有重要作用，但不建议肠内营养完全代替 SU 的药物预防。

策划：周宇

题图来源：站酷海洛

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