中国《国家癌症中心杂志》的最新癌症报告数据显示，从2000年到2016年，我国甲状腺癌发病率在16年中增长了20倍。
伴随着甲状腺癌确诊人数的直线上升，关于甲状腺癌是否过度治疗也成为医学界的争议主题。不同于其他癌症，甲状腺癌，尤其是其中的乳头状微小癌，大部分发展缓慢，甚至可能伴随宿主一生。
对于甲状腺癌，需要早期干预吗？真是需要对普通人进行大规模早期筛查吗？患者主动观察和进行手术治疗，预后差别大吗？这些问题的答案，既与医疗技术及相关大数据的客观情况有关，也与人们如何看待医疗获益，如何看待疾病有关。
编辑｜王海燕
做超声的医生拿着探头，紧贴着陈清风（化名）的颈部滑动，B超报告当天就出来了，上面写着：甲状腺右侧有个结节，约0.5×0.5×0.4cm，TI-RADS分级为5类。按边界、形态、大小及内部结构等情况，甲状腺结节被分为1-5类，4类以上大概率是恶性肿瘤。回到外科诊室，医生看了一眼她的B超报告，甚至没提到进一步检查，直接说，“你这基本可以断定是癌”。她大脑“嗡”了一下，变成一片空白。医生随即表示，可以填资料预约手术了，可以约本院的，也可以约他合作的私立医院的。这就要手术了？陈清风没回过神来，麻木地接过医生递来的名片，说先得回家和家人商量一下。走出医院大门，她蹲在地上哭了一会儿。
陈清风是一名景观设计师，今年32岁，上面则是她2020年11月在一家省立三甲医院“确诊癌症”的全经过。那次之所以专门去医院查甲状腺，是因为几天前公司体检新增了甲状腺B超项目，体检医生发现陈清风有甲状腺结节，无法判断好坏，建议她去大医院复查。她以前只在生物课上听过甲状腺这个器官。这是人体最大的一个内分泌器官，在喉咙下方两指的位置，包裹着人的气管，状若蝴蝶。其功能是为合成并分泌甲状腺素，影响着人体的生长发育、新陈代谢、神经系统、心血管系统、消化系统等。如果甲状腺分泌激素失调，女性经期也会受到影响。拿不准主意的陈清风，决定去另一家省立医院再挂号看看。这次，医生说“可以再做个穿刺确诊一下”。她记得，做穿刺那天人很多，自己从早上9点等到了下午7点，但穿刺结果不妙——她被确诊为甲状腺乳头状癌（简称PTC）。看完西医后她不放心，又去看了好几次中医，得到的是相同的结果。陈清风多次挂号，奔波各院，原因是确诊后，一位医生朋友告诉她，自己的女朋友就是在医院做了B超后被诊断为“甲状腺癌”，立刻做了手术的，但做完病理化验才发现，结节是良性的。北京大学肿瘤医院头颈外科主任医师张彬告诉本刊，这种只凭B超报告就确诊甲状腺癌并手术的情况并不少见。他介绍，实际上，甲状腺癌的确诊步骤，一般需要先做B超，根据影像学初步筛查结节，然后通过细针穿刺活检，才能判断结节到底是良性还是恶性，少数情况下穿刺结果依然不明，甚至要进一步做多基因检测，以此确定是否为癌，是哪种癌，接下来再考虑是否手术。
陈清风的穿刺结果虽然不好，但略显庆幸的是，甲状腺癌分多个亚型，其中乳头状癌发展缓慢，几乎不影响人的寿命，甚至因此被称为“幸福癌”。而根据国际癌症研究机构发布的《全球癌症统计报告》显示，2020年中国甲状腺癌发病例数为22.1万，成为全国发病率第七名的癌种，这其中90%为乳头状癌。张彬则告诉本刊，以最常见的乳头状癌为代表的甲状腺癌发病率上升，主要就是因为近年来体检项目中增加了甲状腺超声检查，过去不被发现的早期甲状腺癌，尤其是直径小于1厘米的乳头状微小癌（简称PTMC）现在能被发现了。在本刊随机采访的15位甲状腺乳头状癌患者中，13位是因公司组织体检发现了甲状腺结节后去医院检查确诊的。对早期甲状腺癌，目前采取的主流治疗手段是外科手术，即对甲状腺进行部分或全部切除，以最大限度防止病灶的转移或复发。手术后，患者需要长期服用甲状腺激素药，以维持相关人体功能。因此，即便确诊以后，陈清风也没有立即手术。原因在于，她的肿瘤最大直径远小于1cm，按照目前医学界的主流看法，这类肿瘤大小在1cm及以下，位置不靠近气管或喉返神经，无临床发现的淋巴转移的乳头状癌，一般被归类为低危微小癌（简称低危PTMC），致死率几乎为 0，复发风险很低。不愿失去一个器官且终身服药，陈清风决定继续去外市就诊，看看是否还有“可以观察”的余地。“观察”疗法也称“主动随访”或“主动监测”，被看作是一种保守治疗，患者不用立即做手术，而是定期去医院查B超和抽血，观察肿瘤的变化情况和甲状腺功能的各项数值，以确定下一步诊疗手段。
陈清风选择了“观察疗法”，这一过程并不容易。她记得，确诊后第三个月去复查时，结节的最大直径变大了0.1cm，第六个月复查，又变大了0.1cm。医生说有可能是测量误差，但她还是感到很崩溃，立即预约了手术。但阴差阳错，整整半年手术都没安排上。有时结节也会变小，哪怕只是缩小了0.1cm，陈清风都能开心很久。起起落落地观察了3年后，如今她对一两毫米的变化已不再介意。她说，自己现在是坚定的“观察派”，不到万不得已，不会做手术。为了坚定自己“观察”的决心，她还删掉了之前问诊医生的微信，加入了一个上千人的病友群，里面都是选择“观察”的患者。甚至有一次，她本来约了到北京问诊，当天又退缩了，“万一医生再建议动手术怎么办？”作为医生，张彬也是逐渐向“观察派”倾斜的。从业三十多年，甲状腺癌治疗方式也是在不断变化，他记得，在上世纪八九十年代，所有头颈肿瘤外科手术中，甲状腺癌手术占比不到20%，近年来则攀升到90%。而本世纪前10年，他还见过不少因为微小癌，就做了全切甲状腺切除，甚至做“碘131”放疗的同位素治疗。直到近十年，一些针对低危微小癌患者不同疗法的临床数据开始被报告出来。比如2014年，日本有研究称，对上千例低危微小癌患者随访10年后，肿瘤增大和出现转移的概率只有8%和3.8%。今年6月，日本甲状腺专科医院Kuma医院的宫内昭医生公布了另一项数据：从1993年开始，他对5646位低危微小癌患者进行追踪随访，截至目前的30年里，选择观察的3222名患者中，出现淋巴转移的患者不到2%，出现肿瘤增大的患者不到10%。张彬说，目前如何在诊断前识别出这个别的潜在的会出现转移的患者，也是医学研究的一个热点，但这需要将长期观察和基因研究结合起来，因此也较难在短期内实现突破。
今年6月，在意大利罗马召开的国际头颈肿瘤学会联盟（IFHNOS）世界大会上，日本Kuma医院向与会医学专家们公布的最新研究结果。（图|受访者供图）
而在所有一开始选择观察的患者中，后期有394名患者因为各种原因选择了手术，占比约12%。这些先观察后手术的患者中，仅有3位出现复发，占比0.76%，与此相对应，选择立即手术的低危微小癌患者中，出现复发的患者比例约1.1%。而无论选择哪种方案，这些患者中，都没有出现远端肺转移或发展成恶性程度极高的未分化癌的案例。在张彬看来，这项研究对如何认识低危微小癌非常重要。他现在一周会做15台甲状腺癌手术，但在门诊中，对于低危微小癌患者，他一般更推荐观察，其次才是消融和手术。在他看来，手术不会明显延长低危微小癌患者的生存期，反而会造成很多副作用，比如，全切可能损伤喉返神经，造成声带嘶哑，也可能损伤甲状旁腺，造成暂时或永久性的低钙。同时，终身服用甲状腺激素药，又可能引发一些心律不齐和骨质疏松问题。他因此认为，“观察是最大程度使患者获益的方式，避免了开刀、留疤，也不用终生服药，生活质量大大提高”。因此在2015年，美国甲状腺协会（ATA） 时隔20年后更新《甲状腺结节与甲状腺癌 （DTC）治疗指南》，也提出，在低危微小癌诊疗中，可以用密切随访代替手术。不过张彬这样的“观察派”医生，目前在中国仍然是少数。李威是北京同仁医院肿瘤中心的主任医师，他比较支持主动干预，在他看来，甲状腺癌是否存在“过度治疗”要看数据，而不是主观判断。而这个数据指的是来自中国医学界的数据。他提到，现在国内一些医院针对微小乳头状癌也在做随访研究，“如果到时候研究结果显示不干预（指观察）和干预（指手术）差不多，那可能我们就干预的少一点儿，如果发现差异还是很大的，那就还得早治，它毕竟是癌”。
因此，目前为止，在接诊甲状腺微小乳头状癌患者时，除非患者主动要求观察，他一般还是建议积极治疗，但会推荐有别于传统外科切除手术的热消融疗法。李威解释，热消融疗法的主要原理是在超声引导下，针尖释放热能，通过高温杀伤杀死肿瘤细胞，并形成一定的免疫效果，抑制肿瘤细胞的复发。李威认为，相比传统的外科切除手术，消融手术过程短，不需要全身麻醉，创伤也比较小，患者往往做完就可以出院，不需要住院，损伤神经的风险会小于传统手术。目前国际上对消融技术应用到甲状腺癌领域的最大样本研究是400多例，显示采取消融治疗的患者5年治愈率达到了95%。不过，作为一项新技术，消融应用到甲状腺癌领域的时间不长，目前还没有出现时间跨度更大的研究数据，并且较为考验医生的成熟度。李威则提到，目前公共对消融技术认知不多，导致很多倾向干预治疗的患者，依然会选择传统手术。2023年，时隔11年后，中国也最新发布了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（第二版）（下称《甲状腺癌诊疗指南》）。该指南首次将“主动监测”列为低危微小癌（PTMC）的一种新疗法。其次，也认可热消融疗法作为替代治疗方案。实际上，不光选择何种治疗方法，目前医学界仍有分歧，是否在日常体检中加入甲状腺项目，医学界同样有分歧。
今年国内最新版的《甲状腺癌诊疗指南》已经不建议在普通人群中进行超声筛查甲状腺结节，而是仅建议对特定高危人群做作甲状腺癌筛查，如童年时期头颈部有放射线暴露、全身有放射治疗史、一级亲属有甲状腺癌家族史以及有甲状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史的人群。在张彬看来，像陈清风这样没有射线暴露史，没有相关家族遗传病史，平时身体健康的人，就没有必要做甲状腺筛查。“查出来是徒增患者的焦虑，超声筛查一旦提示结节可能是恶性，就要做穿刺，一做穿刺证实是癌，就要手术，最后往往就会导致过度治疗。”张彬说。张彬的观点依据主要有两个，一是曾有韩国学者总结8679例尸检资料，发现其中989例携带甲状腺癌，占比达11.5%，而这些人的死亡原因均不是甲状腺疾病。还有芬兰学者对101例尸检的甲状腺做2.5mm的超薄组织切片，有35.6%的受检者检出了甲状腺癌。也就是说，很多人实际上在未知的情况下是终身携带甲状腺癌的。
二是甲状腺癌的发病率上升速度很快，但死亡率的变化却不大。在张彬看来，这一方面说明，是大规模早筛带来的发病率上升，另一方面，和其他发病率越高死亡率也越高的癌症相比，甲状腺癌的早筛没有带来明显的死亡率上升，说明对大部分人而言，查出来这个癌症的意义有限，还造成对了医疗资源的浪费，那这就是有些“过度”了。但同样对于B超早筛，李威的态度则大不一样。他看重的是生存率数据的历史变化，“国内在八九十年代的时候，甲状腺乳头状癌的五年生存生存率只有80%左右，但两千年以后，开始大力推广早期筛查，尽早实现干预，才达到了现在的98%左右。在李威看来，“如果因为所谓的过度医疗概念，就终止早诊早治，我们可能还回到以前那个状况”。另外，甲状腺中虽然大部分都是乳头状癌，但也有恶性程度较高的癌种，比如髓样癌和未分化癌，这两种癌的五年生存率很低。而早期筛查，也可以尽早筛出这部分人，对其进行及早干预。在中国，根据2022年发布的全国癌症统计结果，截止2016年，整个甲状腺癌的五年生存率为仅为84.3%，这和国外长期是98%的数据之间差了14%。而这14%的差距，主要就是因为没能更早筛出恶性程度较高的那部分癌症患者，其次，就算是恶性程度较低的乳头状癌，目前国内也只有北京、上海等大城市的能达到98%以上的五年存活率，而其他省份城市的这一数据较低。
对此，中日友好医院超声科主任张波在接受21世纪经济报道采访时则表示，筛查本身是针对健康人群，并不存在是否过度的问题。目前健康人群是否需要大规模普及甲状腺癌筛查，国家并没有形成明确的指南，但是个人若条件允许且存在筛查需求，当然可以到医院进行检查，但对于部分长期接触射线和辐射的特殊人群，建议要开展定期常规筛查。普通人是否应该进行早期甲状腺筛查，实际涉及人群整体医疗获益的考量。但对具体到大多数患者，更焦灼的选择是，当检查出乳头状微小癌后，选择何种疗法。而这，又是一场艰难的心理拉锯。
观察疗法最考验人的心态。陈清风的工作如今还在照常进行，有时候需要熬夜画图，有时需要赶汇报PPT，比起熬夜对身体的伤害，陈清风更担心自己的情绪，“一熬夜就烦，因为知道不该熬夜，怕这种情绪影响自己”。她努力忘记病情，保持情绪稳定，为此还报名了一个线上的瑜伽课，晚上下班后就在家练瑜伽。作为患者眼中的“观察派”医生，张彬虽然对符合条件的患者总是建议积极观察，“但最后真的在观察的估计不到三分之一”。他同时注意到，选择手术和选择观察的病人对疾病的焦虑程度是不同的。今年35岁的赵娜（化名）就曾在2017年到访过张彬的门诊，当时她在北京一家传媒公司工作，有一个大小为0.5×0.7cm的甲状腺恶性肿瘤，属于低危微小癌范围。2017年确诊时，她几乎跑遍了北京的三甲医院，所有医生都建议手术，但她不想手术，“那会儿自己还处在事业上升期，不想请假，也担心别人问起来会被歧视。”最终，她在张彬的诊室里得到了“可以观察”的建议。她记得，当时有个父母陪同的年轻女孩，从诊室出来后崩溃大哭。赵娜自己进去后，医生告诉她，观察也要看心理素质，像上一个女孩，承受能力不太好，可能就不适合观察。
赵娜当时的选择是观察，但在5年后决定手术。那是2022年底，考虑到事业开始进入平稳期，居家办公还可以不用请假，腔镜技术也更加成熟了，如果是腋下开刀，那就连脖子上留疤的顾虑也免去了。最终，她选择了半切的腋下腔镜手术。她对此的总结是，“庆幸自己观察了5年，等来了更成熟的技术，5年前还没了解到这些”。在观察的5年中，赵娜能感到，医生们的态度也在变化，比如一开始，B超医生听说她得了癌，却没选择立刻手术，会露出很困惑的表情，或者会有医生直接问她，“你怎么还不手术？”，但到后来，则只是轻轻问一句，“在观察是吧”。 另一位患者林月月（化名）则代表了选择手术患者的普遍心态。她26岁，来自浙江，去年查出甲状腺上有一个0.1~0.2cm的肿瘤，虽然未发生转移，医生也建议观察，或者保留三分之一的甲状腺。但在连续3天跑了3家医院后，林月月还是在去年10月决定全切甲状腺。对于林月月的肿瘤情况来说，这是一个相当激进的手术方案，但她有自己的顾虑，“担心留一点的话肿瘤会复发，也怕以后再挨一刀，再多一个伤口。”她在等待做穿刺的时候，遇到了一位同龄的女生，就是过来“二刀”的，还见到了术后疤痕增生明显的人，脖子上一刀凸起的伤疤，这些所见让她决定要做一个不留疤的全切术，最后，她选择了从锁骨处开刀的达芬奇机器人全切手术，疤痕较小。苏中格是北京大学肿瘤医院康复科的助理研究员，她告诉本刊，和乳腺癌相似，甲状腺癌因为伤口多在颈部，较为明显，的确会因体相焦虑影响一些患者对手术方案的选择。“尤其当掺杂一些两性关系的因素时，比如，如果爱人主动说起来疤痕这件事儿，患者会产生很深的自我怀疑”。
而除了体相焦虑，恐惧复发也是甲状腺癌患者最常见的一种心理问题。不同于其他常发于老年人的癌症，甲状腺癌专盯35~45岁的年轻人，尤其是女性。苏中格在2021年开始做的一项纵向研究发现，导致年轻甲状腺癌患者对癌症复发的恐惧更为剧烈的原因主要是，“对这部分年轻人而言，有的还没有结婚生孩子，工作上也刚起步，会更害怕癌症的再一次发生，影响自己未来的生活。另外还有一些年轻的母亲，因为对孩子的牵挂，对癌症的复发也会更为敏感。”不过，苏中格同时提到，这种恐惧与甲状腺癌的特性并不对等，“如果这个人他得了一个恶性程度比较高的癌症，那他担心或恐惧是正常的，但是如果甲状腺患者的疾病分期为早期，复发或转移的几率非常小，如果还是长期担心恐惧，甚至影响日常生活，那这种就是异常心理，是需要心理干预的”。针对癌症术后患者的心理康复，以前一般都是面对面问诊，但肿瘤心理医生是严重短缺的。为此，日本有医院目前专门开发出了一款手机程序，术后患者可以在上面自己填写量表，自测对癌症复发的恐惧程度，其中，思考复发的时长、思考时是否联想到死亡、思考是否带来了行为的改变等，都是衡量恐惧程度的关键问题。在做完量表，获得一个对恐惧复发的具体分数后，该手机程序也会进一步给出一个教程，让患者知道接下可以做些什么来缓解症状。研究发现，在这种模式的认知行为干预下，患者的恐惧癌症复发的分数有了显著下降。不过，目前国内对癌症术后患者的心理随访刚刚起步。
在31岁做了甲状腺半切手术的顾小婷（化名），有超过三个月的时间都沉浸在这种恐惧复发的漩涡里。即便手术效果良好，她还是经常深陷悲伤的情绪里崩溃大哭，“担心影响自己的生活，我是否还能活很久？还有没有机会生孩子？”尤其是脱离了快节奏的IT行业，突然变成无法继续工作的人，每天不知道能做些什么，这让一天变得格外难熬。术后的B超复查本来是三个月一次，但她一个月就去一次，一次跑3家医院。回想过去，她说，“当时心里可能还是有一些心结，担心复查结果会不会很好，会不会又复发，会不会二次手术，那段时间确实是被这个结果给绑架了”。经过了漫长的一年的调整，顾小蓉终于恢复了生活的信心。她觉得，关键在于要保持乐观的心态，不把自己定位成一个“甲癌患者”，她感谢这一场不同寻常的患病经历，给了自己留意花花草草的时间，让她可以重新审视自己的人生轨迹。现在她对甲状腺癌的看法是：“最好的方式不是把它挂嘴边，也不是忘记它，而承认它的存在，关注着它但不惧怕它，它一直跟着我，但不会再影响到我。”本文为原创内容，版权归「三联生活周刊」所有。欢迎文末分享、点赞、在看三连！转载请联系后台。
