医院和药企不再“谈钱”，医保直接结算会推广吗？
“三角债”的存在本质上是购销市场的诚信问题，而在医药货款的领域，医疗机构没有及时回款、不讲诚信，是很难得到有效惩罚的。
2023年8月4日，湖南省医疗保障局等三部门联合发布《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》（下称《通知》），称自本年度10月1日起，在湖南全省范围内实施集中带量采购中选药品和医用耗材货款由医保基金直接结算工作。
《通知》要求，湖南省的各级医保定点公立医疗机构，通过全国统一的“药品和医用耗材招采管理系统”（下称招采系统）采购的国家、省际联盟、省级集中带量采购药品和医用耗材中选产品货款（下称医药货款），均应纳入医保基金直接结算范围。非集采医药货款仍由医疗机构与医药企业自行结算（已全面开展医保基金直接结算医药货款试点的地区除外）。
“医学界”了解到，湖南省推行的医保基金与企业直接结算医药货款的工作，在几年内已经在多省试水开展，国家层面亦有明文鼓励，但目前大部分试点地区仅限在集采的药品耗材中开展。
综合多位专家的分析，医药货款由医疗机构结算改为医保基金直接结算，主要目的在于解决此前大量存在的“医保-医院-企业”之间的“三角债”问题、降低医疗采购中的寻租空间和资金占用，同时助力降低企业的成本，改善集采药品报价“居高不下”的问题。但是否适合在全国范围内对所有医药货款开展，尚难预测。
2021年8月17日，山东省医保局联合若干相关部门联合发布的《关于印发医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案的通知》明确，山东省在2021年年底，逐步依托监管平台先行开展国家和山东省组织集中带量采购药品耗材货款，由医保基金直接结算，至2025年，在山东全面推行医保基金与医药企业直接结算工作。
这在多家媒体的报道中，山东被称作“国内试行医保基金直接与企业结算的第一省”。而实际上，早在2018年，福建省医药电子结算中心就实现了医保基金对医药企业的直接支付和结算。
国家层面的相关政策露出始于2019年。《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（国办发〔2019〕 2 号）提到，“医保基金在总额预算的基础上，按不低于采购金额的 30%提前预付给医疗机构。有条件的城市可试点医保直接结算”。《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18 号）也谈及，“鼓励医保经办机构与企业直接结算或预付药款”。
2020 年 2 月，中共中央、国务院公布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号），文件提出“推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制”。
“有关医改的文件中，由中共中央和国务院联合印发并不多见，这是目前关于‘医保基金直接结算医药货款’的最高级别文件。 ”北大纵横管理咨询集团合伙人王宏志告诉“医学界”，他认为这意味着“医保基金直接结算方式势在必行。”
2021年6月，国家医保局等八部门正式印发了《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》，明确在医保基金总额预算管理基础上开展结算，建立集中带量采购预付机制，医保基金按不低于年度约定采购金额30%的比例预付，并按照医疗机构采购进度，从医疗机构申请拨付的医疗费用中逐步冲抵预付金。“推进医保基金与企业直接结算。”
由上述国家级部门发布的政策文件，成为随后两年多，数个省级行政单位出台相关政策的上层政策依据。医保基金与企业直接结算医药货款的策略，渐有在全国铺开推广的态势。
据不完全统计，自2020年以来，陕西、江苏、福建、宁夏、内蒙古、江西、天津、海南等省级行政区域均已试行医保基金的直接结算，结算的主要范围有:部分高值的集采耗材、省级采购的医药耗材、国家集采的医药耗材，以及个别城市试行的全面医疗采购产品。
据《通知》，在结算流程上，医药企业、医疗机构以及招采平台需要通过数据上传、票据审核、对账复核、货款拨付几个阶段，医保经办机构根据招采系统生成的医药货款结算支付单，每月底前通过医保基金支出账户及时向医药企业支付医药货款，并从对应医疗机构下月的医保结算费用中抵扣。
为何医药货款要绕过医疗机构？前述《通知》明确其目的是：深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，提升医保基金使用效率，降低医药流通成本，提高供应保障能力。
“主要是解决三角债的问题”，一位研究医保政策的资深专家告诉“医学界”。部分政策文件中也有明确表述。比如2022年末，海南省医保局发布的《海南省药品挂网采购实施方案的通知》第十二条就提到，探索通过医保基金直接支付等方式进行药款结算，建立适应海南自贸港建设的药品结算机制，“逐步化解医药企业回款难问题”。
近年来，医药货款的还款不及时成为医疗购销领域的显性问题，各地职能部门为了督促医疗机构及时还款采取了多种措施。
比如今年6月，海南省人民医院委员会重点通报了海南省人民医院拖欠中小企业账款的问题，并针对账款拖欠情况给出了具体的整改要求。4月，广州市推出“医院欠款排行榜”，通过医用耗材招采子系统，对当地的公立医院欠款情况进行摸排统计，并按照排名对外公示，以督促医疗机构及时回款。
“‘三角债’的存在本质上是购销市场的诚信问题，而在医药货款的领域，医疗机构没有及时回款、不讲诚信，是很难得到有效惩罚的。”王宏志分析，一般领域的商业购销，如果采购方违约，拖欠货款，会有对应的惩罚机制，但医疗领域有其特殊性。“某家大型公立医院欠款被公司告了，法院依法冻结了医院账户，医院因此停止收治患者，法院为了保障民生只能解封医院的银行账户。”
前述政策资深专家还补充道，对于企业来说，大医院是占据强势地位的“甲方”，得罪这类医院相当于放弃了某一地区的市场，一般企业都是“敢怒不敢言”，只能通过软性催收，不敢向医院主张法律权益。
至于医院为何甘愿沦为“老赖”，某地级市医保局局长告诉“医学界”，这与政府未能充分履职以及医院的规划发展能力不足有关。他表示，“过去几年一些医院盲目扩张，大搞基建，他们哪里有钱做这种大型投入？这需要地方政府的财政支持，也需要医院的量力而行，否则只能占用企业的货款”。
而医保基金与企业直接结算医药货款，在目前被认为是有效解决医疗机构欠款问题的良策。上述医保局局长所在的地级市，已推行基金直接结算数年。“目前看效果挺好的，企业的回款问题得到了及时解决，医疗机构也没有反对意见，客观上还降低了医疗购销环节的寻租空间。”这位医保局局长说。
《通知》中还提到，直接结算的目的是“提升医保基金使用效率”。“影响药品价格的不只是采购量，还有结算方式。”王宏志说，很多人认为以“量”才能换“价”，实际上结算方式也能。“及时的回款对于企业非常重要，如果能银货两讫的交易，企业也非常有让利的意愿。”
前述政策专家说，由于医疗机构的长期欠款，导致相关企业的运营成本和资金成本较高，这些高成本最终反映到了集采药品耗材的价格上，使得企业的报价一直“居高不下”，很难推进集采的“让利于民”，而“直接结算的深层原因里，也希望把集采药品、耗材的价格真正的降下来”。
新医改在医疗采购上实行“两票制”之后，医药货款大致要经过“医保-医疗机构-配送企业-生产企业”这几个环节，医保基金直接结算，也就是把前述流程缩短为“医保-配送企业-生产企业”。
医疗机构的出局，或许能解决部分企业的回款问题，但在王宏志看来，这不利于提高流通效率。他认为，医疗领域的购销市场主体是医疗机构和生产企业，与互联网时代匹配的模式是实现“医疗机构-生产企业”的直接交易，而不让采购主体出局。
此外，医药货款是否应该由医保局牵头来支付，目前各地在机构设置上尚未完全一致。前述政策专家介绍，“目前全国有一半区域的招采中心是属于医保局，剩下的一半都在当地的公共资源交易中心，机构设置上尚未完全理顺，可能也是一部分地方没用基金结算的原因”。
在解决医疗机构“赖账”的问题，王志宏表示“互联网电商的第三方支付值得借鉴，即依托第三方平台进行分步支付、同步交易。”他解释，参照第三方支付模式，买方在采购前将货款预付给第三方，买方收货后再由第三方将货款支付给卖方，就很好的解决了“交易的诚信问题”，在医疗购销中，医保可以充当第三方支付平台的角色。
王宏志认为，为了缓解医疗机构的资金压力，医疗购销的第三方支付还需要医保牵头大幅度降低采购价格、并且提供一定周转金。这样做既维持了医疗机构采购主体地位，又保证了及时回款，又提高了流通效率。
前述政策专家告诉“医学界”，目前已推行的医保基金直接结算中，已有部分省市借鉴“第三方支付模式”进行探索，用医疗机构的预付货款来与企业结算，施行“专款专用”。但目前大部分省市还是采用基金先与企业结算，然后从医保报销中抵扣的方式。
那么医保基金对医药货款的直接结算，未来会全面推广吗？一家二甲医院的院长告诉“医学界”，如果基金直接结算仅限于集采的药品和耗材，对医疗机构的影响并不大，因为取消药品耗材加成后医疗采购本身就没有利润，但如果扩大到所有医疗采购中，“医院的资金很难转起来，也没有积极性关注药品耗材的价格和质量，长远看对患者也不利”。
至于医保基金对集采医药货款的直接结算是否会在全国推广，目前尚不清晰。“相关部门也是观望中，在没有更好的解决方案之前，不叫停，但也不会冒然强推，毕竟集采的药品和耗材种类比较少，还是很小的市场，也还有很多流程的操作问题没有解决。”前述政策专家说。
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