过度医疗不只是医生带来的，也可能是病人自己带来的 | 专访

采写 | 林子人

编辑 | 黄月

界面文化：新冠疫情三年，医学的重要性无以复加，一些公共卫生概念开始进入人们的常识。在你的观察中，过去三年公众对医疗、公共卫生和健康的认知出现了怎样的变化？

王兴：第一，包括我家人在内的很多人开始意识到，有些时候扛着就是治愈的过程，人类真正能治疗的疾病并不多，药的作用是为了让我们扛过一些并发症，然后就依靠人体的自愈能力。比如新冠肺炎的所谓治疗其实不是治病毒，而是帮助你扛过去。公众慢慢理解了治疗的价值和他们以前想的不一样。

第二，以前很多人觉得有病去医院，医生必须得会治才行，或者我们在地方上看不好的病，去北上广的大医院就肯定有办法。根据我对我工作的医院和临近几家医院的观察，今年病人的总量变少了。一个可能是，疫情管控期间很多病人被留在了当地；另一个可能是，近年来医学上没有什么突破性的新技术，大城市的医院不一定就比小城市的医院有更先进的治疗手段。这造成了一个好的结果，就是医疗下沉和医疗资源均质化。那对大城市的医院而言，更强的业务压力驱使医院提高服务质量，做科普宣传，做品牌建设，这对本地病人也是好事。

第三，很多人开始理解医疗的公共属性。就像疫情期间我们排队看发烧一样，医疗资源就那些，你有了，我可能就没有了。现在有一些知识素养比较高的人会自发地理解，很多病可能首先需要自己观察，情况实在不好再去医院，很多病也无需急到必须立刻去急诊，是门诊可以看的。很多人会理解，急诊医生往往是资历较低的医生，门诊医生至少在主治医师级别以上，所以去急诊看病是本末倒置的，只要你的病没有急到需要立即处理的地步，还不如第二天去看门诊。

这些都是我观察到的潜移默化的改变。不止病人在变，医生也在变得相对更友好，特别是在一些大医院。

界面文化：在社交媒体极易成为假新闻温床的时代，医疗工作者要如何向公众传达准确的信息？你同意这是一个“专家已死”的时代吗？

王兴：如果你能把自己的专业做好，恪守本分地传达本专业的信息，普通人是能够分清楚专家和打引号的专家的。在互联网舆论场上，针对所有人的发言一定是错的，针对个体的具体问题的回答才能有可能是对的。

界面文化：《病人家属，请来一下》提到癌症很多时候是一种“坏运气”，这本新作《医生，你在想什么》又谈到，相当一大部分疾病是自限性疾病。你不会担心这会导致公众失去对医学的信心么？

王兴：确实有少部分人认为这话不应该由医生来说，但这就是医生群体中的常识，医学的发展既有医生医术的成长，也有医学的局限性。医学上目前能治好的病只有几种，比如阑尾炎、胆囊炎；高血压、糖尿病属于“能控制的病”；癌症如果在早期，能通过治疗手段让它不复发，如果到了中晚期就有复发概率，那我们只能在概率区间内做出判断，但不能确保病人一定会怎样。这就是医学的局限性。认清这一点，你还能投入医疗工作，我觉得才是一个医生基本的成长和素养。如果你都当了十年医生了，还觉得自己能治好所有的病，那你肯定没有在一线工作过。

我们对新的医疗进展其实也抱着非常谨慎的态度。如果真有“神药”的话，五年前甚至十年前的医学会议就开始报道了。现在讨论度很高的免疫治疗，在十多年以前我去开会的时候就了解到它的有效性是有限的。医学领域很少会在短时间内出现突破性进展。对于普通人来说，当你看到一些医学新知的时候，特别是在家人生病很焦虑的时候，肯定会有那种“死马当作活马医”的心态，那我希望通过这本书泼点冷水，告诉读者没有那么多救命稻草。

病人有时候不相信医生说的话，觉得医生给的建议太冷漠太没用了，比如“先观察，万一复发了再说”。这些话看上去没什么人情味，但可能就是实话。举个例子，有一种癌叫作小细胞肺癌，这是一种恶性程度很高的肺癌，以前很多专家出于好心会告诉病人家属说，还好是小细胞肺癌，因为对化疗很敏感。但他没有说的后半句是，即使很敏感，病人的生存时间一般也不会超过两年。所以医生是选择了一种对于病人更好的叙事和情绪价值，但它形成的预期以及根据这种预期做出的生活安排，我觉得对病人和病人家属来说不见得是最好的。就我个人而言，我觉得给予病人虚假的妄念是一件很痛苦的事，我不愿意这么做。

《医生，你在想什么》
王兴 著
上海译文出版社 2023-6

界面文化：你在书中讨论了养生，这是一个很有趣的话题。2022年《麦肯锡健康消费图鉴》调查显示，超过60%的中国消费者在日常生活中视健康为头等大事，远超发达国家。调查还发现，新冠疫情让中国消费者更加重视健康，有28%的中国消费者在疫情爆发后认为健康更重要了。身体似乎成为人们在一个充满了不确定性的时代唯一能把握的东西。你怎么看健康焦虑的问题，比如疫情后人们对肺结节的关注？

王兴：在养生这个问题上，这本书最希望提供的一个观点是，不要认为自己的身体健康都是养生的结果。养生实践如果方式错误，就不能获得好的结果。比如健身的养生作用就取决于你做了什么，适度的无氧运动能促进心率，但过度撸铁也会带来很多负面问题，比如关节肌肉损伤，严重的出现横纹肌溶解等。还有很多人觉得养生就是吃点这个吃点那个，但其实你要理解它们的作用都很有限。现在在健康饮食上出现了很多流派，包括素食、地中海饮食、轻断食等等，我觉得都可以尝试，只要它能够重建你的正常心理秩序，就是好的。当人有点事情可做的时候才会觉得有安全感。我们很多病人也是这样，让他们去干点什么事，反而不害怕了，你要是告诉他们什么都没用，什么都不用注意，反而会让病人很焦虑。我提不出特别多的养生建议，只能说在书中举一些例子，让大家不要“假装养生”。

养生其实是建立在焦虑的基础之上的。我在书中写过一句话，科学进步虽然很快，但人类进化的速度很慢，我们没有进化出一个成熟的心智来面对科学进步。检测手段不断增加，会带来焦虑的无限增加，这是没法解决的，只能通过人为刹车去改变。比如美国正在立法不要大规模筛查CT，国内慢慢也有这种趋势。以前的大规模CT筛查可以被理解为一种获客手段，通过20-40块成本的胸片，就可以筛查出一些肺癌患者，获得8万-10万不等的医疗收入，这个投入可能就是有价值的。关于肺结节，它其实是有处置哲学的，不只是单纯的科学问题。这个哲学就是你觉得需要切除，我觉得不需要切除，但我们两个人都有可能因为利益问题去切。甲状腺结节也是被诟病较多的一种过度医疗场景。未来的医疗反腐一定会带来过度医疗行为上的改变。

理解这个逻辑之后，你可能就会明白这些疾病的“高发”不全是我们经常诟病的生活方式不好、环境污染，而是其他因素导致的：一是平均寿命提高了，二是检查手段变多了，这个甚至可能是最主要的原因。那你就可能会逐渐与自己的“不正常”和解，因为人的“不正常”就是一种“正常”的表现。“亚健康”之类的说法都是我们发明的词汇。了解医疗的逻辑，包括它的业务逻辑，你才会意识到健康焦虑是一个时代问题，而不是你自己的问题。

界面文化：和前作相比，《医生，你在想什么》揭露了更多医疗行业的内部运作方式，比如医生到底是怎么看病的，医院里的科室是怎么划分的。这些知识其实从未在公共领域被严肃讨论过，我们可以说这是公共教育的缺失么？

王兴：其实国内本来就不存在均质化的医疗服务。我觉得最好的医疗像《精灵宝可梦》中的医疗站一样，训练师带着他们的宝可梦去任何一个医疗站，宝可梦回来时都是满血状态。但在国内的医院，逻辑完全不一样。科室的划分、治疗手段的归属不完全依据科学，它还是一个很复杂的人情社会、行政和文化问题，有很强的人为因素。比如化疗应该归内科还是归外科，有的医院要求外科医生不能进行任何化疗，做完手术后必须将病人转到内科做化疗，但病人已经对给自己做手术的医生形成了信任，让病人换医生需要很高的信任成本。

一个人生病不知道该选择哪个科室挂号不是他的错，因为每家医院就是不一样的。那么医院之间是否在科室划分上更加一致？医院是否应该提供更好的就诊体验，帮助病人匹配到更合适的科室？或者医院是否可以提升转诊机制，不要让病人挂错号了又被大夫骂一顿，然后不开心地换科室却又挂不上号。这个问题不是病人的错误，是医疗系统需要解决的问题。

界面文化：图书市场近些年引进了不少医疗方面的社科和纪实作品，你在《医生，你在想什么》中也引用了不少。你怎么看这些由外国作者书写的医疗相关作品对中国读者的价值的呢？

王兴：我觉得海外的医疗相关作品最大的价值是帮助我们理解医疗的现状和发展方向，跳出当下的某些信息茧房，让我们意识到很多当下的问题是有历史背景的。我最近很喜欢的一本书是《美国医疗的社会变迁》，这本书从历史的角度帮助读者理解美国医疗两百多年来的发展。

通过这些西方读物，我们能体会到没有一个国家的医疗制度是绝对完美的，都有其局限性。比如美国的医疗是“省钱的医疗”，医生的作用是让公立医院的病人尽可能减少花费；日本的医疗与我国比较类似，是“花钱的医疗”，病人有更高的需求都尽可能满足。

《美国医疗的社会变迁》
[美]保罗·斯塔尔 著 史文轩 许朗宁 闵云佩 译 史文轩 校
艺文志eons | 上海文艺出版社 2023-8

理解了这个，你才能理解中国医疗的现状和未来发展的方向，也会理解很多医生的行为背后的机制和他们的动机。比如医生给我开了很多药，你怀疑医生是不是有什么利益关系，可以找其他医生问问，如果别人觉得这个药没什么帮助，那就不开了；如果是一个纯报销的医疗项目，医生建议你不要做，你也可以去了解一下到底是自己真的不用治疗还是医生想给医院省钱。理解医生的动机，有助于你做出好的医疗决策。

界面文化：近年来引进的不少书让我们对其他国家医疗系统的问题有了更深入的了解。各个国家的医疗系统情况不同，与其他国家相比，中国医疗系统的特殊国情是什么？

王兴：我作为一个医生来看，中国的医疗体系确实是对普通老百姓来说比较友好的，它把普通人的医疗需求放在了一个很重要的位置。在我们国家的医院，你能用最短的时间挂到顶级专家的号，而且他们一定能够帮助你解决问题，只是时间紧张（可能只有五分钟的时间），不能给你提供所谓的情绪价值而已。当然，我们需要理解人情社会是客观存在的，当你能够给医生创造更大价值的时候，你也有可能获得更好的医疗资源或在医疗过程中得到一些便利，这是没法避讳的事实。

界面文化：《勾勒姆医生》提出了一个值得深思的观点：随着医学的发展，一个略显讽刺的事实是，非医学专业的人或许是有史以来在医生面前最“弱势”的病人。你一直提倡医生需要尊重和照顾病人的感受和需求，你写作的目的也是让普通人具备与医生更好沟通的能力，但不具备医学背景的病人要如何摆脱这种“弱势”？

王兴：医学是一个非常专业的学科，《勾勒姆医生》最大的价值是祛魅，作者写到了演员扮演的医生比医生还像医生，诺奖得主也可能会因为知识而变得傲慢，产生一些偏执可笑的观点，比如认为维生素C可以抗癌。医生自己的知识也是有局限的，哪怕我是肿瘤学博士，我可以回答肺癌的问题，但如果你问我胃癌的问题，我肯定要先去问问我的同学，了解最新的知识。这是专业化发展的必然现象。

《勾勒姆医生：如何理解医学》
[英]哈里·柯林斯 [英]特雷弗·平奇 著 雷瑞鹏 译
世纪文景 | 上海人民出版社 2022-8

我认为如果你能够在一位医生面前安心做一个弱势的病人，是一件挺幸福的事，说明你很信任TA。如果我是病人，我也会愿意碰到这样的医生。病人真正弱势的情况是，遇到的医生不值得我信任，对我也不好，而我没有任何选择，投诉也没有办法，因此产生很大的愤怒和不安全感。这个问题只能由医生这边来解决，而且我觉得也是在慢慢改善的。

你会发现，一个医疗组里不同的角色会有不同的动机。主诊医生往往对病人不会太差，但年轻医生就未必，因为对病人好不能给TA带来什么好处，TA要干的活可能还更多了。理解这一点后，你就知道有事找谁去问更可能解决问题。你也能理解如何掌握医生之间的关系，比如很多病人觉得小大夫不管我，我就去找领导告状，但这可能也不解决问题，领导和小大夫才是同事，你只是他们的过客。但你可以用更巧妙的方式去表达诉求，这是我希望在这本书里告诉读者的，你可以做一个虽然弱势，但比较有智慧的病人或病人家属。

界面文化：你在书中还谈到了反对医疗过程的完全透明化。但与此同时，你在做的事——无论是写医疗科普书还是开公开课——都是希望公众至少能对医疗是什么有一定了解。这似乎是一个悖论。

王兴：有些时候自由、透明、民主其实是反人性的。比如家属如果观看手术过程，会产生很多焦虑感，而这种焦虑感是没有任何意义的。而医生在知道自己的手术被人观看后，TA一定会选择外行人可能看不懂的保守行为。最后的结局就是医生趋于保守，病人更加焦虑，无论何时这都不是一种更好的解决方案。

医疗在很多时候还是一个黑盒子，这个黑盒子很多时候是保护我们所有人的一种方式。医生因此敢于去冒险，手术出血了没有关系，我还要努力去救回病人，而不是因为出血了下次手术就变得更保守，那样上一个病人的出血就变得毫无意义，上一个病人付出的代价也白费了，你也没有变成一个更好的医生。所以在医学普及教育上面，我觉得适当的公开透明权的剥夺可能还是一个最优解。

《病人家属，请来一下》
王兴 著
上海译文出版社 2021年

帮助普通人理解医学、医疗运行架构和运作模式，能够让人们有基本的判断力。一个是判断医生的能力，这应该成为一种双向的改变或改革，医生知道病人会评判自己后也会优化自己的行为，更努力取得病人的信任，而不是一味任性地行事。信任建立起来后，很多事会变得更简单，所以这也是对医生行为的改变和约束。二是做出更理性的判断。过度医疗不只是医生带来的，也可能是病人自己带来的。比如结节，医生不让你切，你很焦虑，找了十个医生，最后那个医生终于给你切了，你觉得前面九个医生都是误诊，但他们可能就是觉得还不至于，可以再观察看看。这些都不违反我们刚刚说的，医疗在一定程度上是一个黑盒子。当然，我们可以在了解医疗的基础上选择一个合适的医生，选择一家合适的医院，期待一个更好的结果，也接受可能不好的结果。

界面文化：请再谈谈你对人工智能进入临床医疗领域非常乐观的原因？

王兴：十多年前我就比较喜欢探讨这个问题。今天的医生依然只能通过CT大概判断一个肺结节是良性的还是恶性的，人工智能的判断已经非常准确了。但人工智能需要由医生来承担“背锅”功能，因为世界是变化且难以预测的，人类的错误是我们可以理解和接受的，人工智能的错误则不然——我们对于机器和对于人的包容度其实是不一样的。

在未来的某个阶段，人工智能的生产力全面碾压人的时候，它才有可能取代人类，比如当人工智能检测肺结节可以比人做得好很多的时候，它自然就会取代这部分工作。

到了这时候，医生可以被解放出来，成为决策者或流程管理者，而不是一个机械工作者。人只需要做好人能做好的事，就是把流程管理好，把决策做好。人工智能取代决策制定会是再下一个阶段的事。在人工智能的加持下，医生要发挥更大的作用就是沟通——人工智能负责客观的工作，医生就要负责偏主观的工作。

在养老领域，人工智能在智能监测等方面也将发挥很大的作用。人工智能照护带来的情绪价值更大，还是子女照护带来的情绪价值更大，这真的是一个问号，可能未来才会有答案。但不超过20年，中国就要全面进入老龄化社会了，我比较看好人工智能。