甲状腺结节，如何判定性质？如何治疗处理？

2023-09-19 10:09

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甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，良性占多数，少数也可为恶性。患者大多数没症状，也可出现颈部肿胀、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等表现。随着近年来诊断手段的提高，越来越多的甲状腺结节被人们发现和认识。

每年的5月25日-31日是国际甲状腺知识宣传周，此期间医学界邀请数位专家就甲状腺知识进行了精彩讲课，来自中国人民解放军南部战区总医院内分泌科的李佳主任依据我国最新颁布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》，为大家主讲了甲状腺结节的功能性质判断和诊疗，现总结如下。

一、甲状腺结节功能与性质判断

甲状腺结节是由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。影像学定义是指在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。值得注意的是，一些可触及的“结节”可能与影像学的检查不对应，应以影像学检查为准。

甲状腺良性结节包括良性腺瘤、局灶性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、囊肿等；恶性结节即为甲状腺癌。其中恶性占比8%~16%，触诊检出率仅为3%~7%，而高分辨率超声的检出率可高达20%~76%。提示可能恶性的相关体征包括结节生长迅速、排除声带病变而持续性声音嘶哑或发音困难，结节形状不规则、与周围组织粘连固定、颈部淋巴结病理性肿大。

有关甲状腺结节的筛查tips总结如下：

1.不建议超声普遍筛查甲状腺结节。

2.甲状腺功能异常者，甲状腺肿大者，甲状腺CT、MRI或18F-FDG PET显像发现有甲状腺肿大或结节者，应当进行甲状腺超声检查确定是否存在甲状腺结节。

3.建议对于有甲状腺癌高风险人群进行筛查，包括：

童年时期头颈部放射线暴露史；
全身放射治疗史；
一级亲属患甲状腺癌家族史；
有甲状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史（如Cowden病、家族性腺瘤性息肉病、Carney综合征、多发性内分泌腺瘤病2型、Werner综合征）等。

若要确诊甲状腺结节功能与性质，检查方法有以下这些（图1）：

图1 甲状腺结节的检查方法

其中高分辨率甲状腺超声是诊断甲状腺结节的首选方法，能确定结节是否存在，评估结节的声像图特征以及颈部区域淋巴结，协助鉴别甲状腺结节的良恶性，并给出甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）分级和管理建议。

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二、甲状腺结节的诊断程序和处理方法

甲状腺结节的临床评估和处理流程如图2所示：

图2 甲状腺结节的临床评估和处理流程

良性甲状腺结节的治疗方法主要包括非手术治疗。

首先，甲状腺结节患者应保证充足碘摄入。我国甲状腺疾病、碘水平和糖尿病流行病学调查项目显示，尿碘200~300ug/L和300~500ug/L是甲状腺结节的保护因素（OR值分别为0.88和0.74）碘缺乏是甲状腺结节的危险因素（OR=1.27）。

然而，不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节。因为TSH抑制治疗6~18个月只能使结节体积平均缩小5%~15%，停药后可能出现结节再生长。而且，长期医源性过量甲状腺激素抑制TSH可出现不适症状、心律失常等心脏不良反应以及加重绝经后妇女骨质疏松症。

此外，具有自主摄取功能的良性甲状腺结节可行¹³¹I治疗，特别是伴有甲亢的结节，如毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主性高功能腺瘤。如果4~6个月后甲亢仍未缓解、结节无明显缩小，应结合患者的临床表现、实验室检查和核素显像复查结果，考虑再次¹³¹I治疗或采取其它治疗方法；如发生甲减，应及时给予LT4替代治疗。

而消融治疗仅适用于进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者可选择消融治疗；且消融治疗前必须进行FNAB或CNB，且明确结节为良性。

可以考虑手术治疗的良性甲状腺结节有以下特征：

1.出现与结节明显相关的局部压迫的临床症状；

2.结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素；

3.肿物位于胸骨后或纵隔内；

4.合并甲亢，内科治疗无效及甲状腺自主性高功能腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿。

注：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予LT4替代治疗；术后不建议采用TSH抑制治疗来预防结节再发。

而对于恶性甲状腺结节，手术治疗则是最主要的治疗方法。对于性质未定的甲状腺结节，例如TBSRTC III、IV和V类结节，则需要视情况决定是否手术治疗。

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