要想血管好，预防要趁早！预防动脉粥样硬化要从儿童期开始

尽管科学家已经破解了动脉粥样硬化的自然过程，发现了其致病风险因素并开发了一系列有效的干预手段，但动脉粥样硬化性疾病仍然在全球范围内大流行。动脉粥样硬化是一个长期的过程，从成年期开始进行防治，是不充分的，或者说来的太晚了。

因为动脉粥样硬化性疾病从生命早期就已经开始了，在发病前动脉粥样硬化就已经在形成，而在导致缺血性综合征之前可能经历大概几十年的无症状进展期。也就是说，动脉粥样硬化斑块不是一天形成的，而是日积月累的，开始是不突出于血管腔的脂质条纹，逐渐增大成为斑块，突出血管，进而影响血流。

图1 动脉粥样硬化的发生、危险因素和预防

Bogalusa心脏研究纳入204名年龄2-39岁的人，发现2-15岁儿童中有一半尸检发现冠脉有脂肪条纹，并且这一比例随着年龄增加而升高。一项影像学研究显示，大约10%的家族性高胆固醇血症（FH）儿童患者在十几岁时发现有颈动脉斑块。甚至有研究者在胎儿的主动脉中发现了早期动脉粥样硬化病变，暴露于母体血脂异常促进了胎儿动脉粥样硬化的形成。

通过影像学手段，我们可以对健康人群中的临床前动脉粥样硬化进行量化。长期队列研究表明，儿童时期暴露于血脂异常、血压升高和吸烟等心血管危险因素，成年期容易发生临床前动脉硬化和心血管事件。

动脉粥样硬化发展的关键病因是非生理性的循环载脂蛋白B（apoB）-脂蛋白水平升高。大规模全基因组关联研究和孟德尔随机化分析表明，血清apoB颗粒水平升高与缺血性心脏病有因果关系。当随血流流入动脉内膜的含有apoB的脂蛋白增加时，就会启动动脉粥样硬化过程。从小就将血浆中含apoB的脂蛋白浓度保持在生理范围内，可能会防止动脉粥样硬化的发展。只有直径≤70 nm的脂蛋白才能穿过内皮层并渗入内膜，在这一范围内含apoB的脂蛋白包括LDL、IDL、较小的VLDL、乳糜微粒残余颗粒和脂蛋白(a)颗粒。

除了罕见的遗传情况下，现代社会中几乎所有人的循环中含apoB的脂蛋白水平大约是生理水平的2倍，并且超过了动脉粥样硬化发展所需的阈值。从儿童期到老年期维持非常低的含apoB脂蛋白血清水平可能是最有效的预防策略。

由于遗传变异而终生血清LDL-C＜2 mmol/l（80 mg/dl）的人，几乎可以完全免受动脉粥样硬化的影响。在普通人群中，只有通过有效的长期药物治疗才能达到这样低的水平。试验数据表明，当血清LDL-C降至1.8 mmol/l（70 mg/dl）时，很少发生动脉粥样硬化事件，降至1.3-1.8 mmol/l（50–70 mg/dl）安全性良好。

通过抑制PCSK9将血清LDL-C水平降低约1.0 mmol/l（40 mg/dl），冠状动脉疾病发病率降低约90%；LDL-C水平降低0.5 mmol/l（20 mg/dl），冠状动脉疾病发病率降低约50%。

动脉粥样硬化的过程是动态的，并且在疾病过程早期发生的干预可能比后期发生的干预更可逆。此外，动脉粥样硬化较轻的年轻人对药物治疗的反应可能比动脉粥样硬化较严重的老年人更有效。尽管过去100年中积累的大量证据表明动脉粥样硬化过程始于儿童，但预防早期动脉粥样硬化发展的最佳策略仍不确定，并且在儿童人群中预防动脉粥样硬化性心血管疾病，仍然要权衡药物治疗的获益和安全性。

对于儿童来说，非药物干预（例如健康饮食、运动及不吸烟等生活方式干预）能够带来一定的获益，仍然是儿童心血管和代谢健康管理的基石。美国的一项研究显示，在儿童时期饮食健康、规律运动有助于降低心血管疾病风险。

表1 有利于预防动脉粥样硬化，促进心血管健康

纯合子型家族性高胆固醇血症儿童，致动脉粥样硬化脂蛋白水平极高，可在学龄前出现症状性血管并发症。他汀类药物已被用于治疗家族性高胆固醇血症（FH）儿童的血脂异常，数据表明，这一策略可以防止该高危人群发生动脉粥样硬化。

在儿童时期开始有效的他汀类药物治疗并维持到老年，可以显著降低血清含apoB脂蛋白的水平，可能完全或几乎完全防止动脉粥样硬化。对于儿童FH患者，建议在8岁时开始他汀类药物治疗，将LDL-C水平控制在<3.5 mmol/l（130 mg/dl）。

除了家族性高胆固醇血症儿童，其他高风险儿童人群未来发生心血管事件的风险也会升高，因此需要就识别和管理这些个体的有效策略达成共识。

文献索引：Raitakari, O., Pahkala, K. & Magnussen, C.G. Prevention of atherosclerosis from childhood. Nat Rev Cardiol 19, 543–554 (2022).