肺炎支原体每3-7年出现一次感染高峰，年龄较小儿童更易与其他呼吸道病毒合并感染

近期，全国多地医院出现较多肺炎支原体感染患者，多以儿童为主，相关话题多次登上热搜。肺炎支原体是什么？为何今年突然出现大流行？病情严重吗？

图1. 多家医院肺炎支原体感染患儿数量明显增加

来源：人民日报

笔者综合国内外研究资料发现：

肺炎支原体是一种介于细菌和病毒之间、目前世界上已知能独立生存的最小微生物。肺炎支原体无细胞壁结构，像是没有穿“外套”的细菌。75%酒精和含氯消毒剂（如84消毒液）均可以杀灭肺炎支原体^[1]。

根据国家卫生健康委办公厅此前发布的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》^[2]，肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)，5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。

少数肺炎支原体肺炎可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。

2022年，北京疾控中心免疫预防所、首都医科大学公共卫生学院的几位研究人员在Emerging microbes & infections发表了一项北京2015-2020年肺炎支原体流行情况的研究^[3]。该研究共纳入 41677 份急性呼吸道感染患者标本，2566人被确认为肺炎支原体感染，肺炎支原体阳性率为6.16%。

图2. Emerging microbes & infections发表截图

研究人员观察到，肺炎支原体感染风险与急性呼吸道感染患者年龄之间存在非线性相关性。在24岁以下的人群中，肺炎支原体感染的风险随着年龄的增长而增加，而在24岁及以上的人群中感染肺炎支原体的风险则随着年龄的增加而降低。研究人员比较了不同年龄组的肺炎支原体阳性率，发现5-44岁组的感染率更高，10-14岁组达到峰值，这与之前的一项研究大体一致。该研究表明，肺炎支原体感染更常见于5-14岁的儿童和青少年^[4]。

肺炎支原体检测率的年龄分布在两端都较低，在中间较高，这与许多其他呼吸道病原体（如肠道病毒、呼吸道合胞病毒）显著不同。这种特定年龄分布的原因尚不完全清楚，可能与肺炎支原体受体在呼吸道上皮细胞上的表达和/或宿主免疫防御有关。呼吸道上皮细胞的纤毛被认为是肺炎支原体感染过程中P1细胞粘附素的初始附着位点^[5]。

在新冠病毒大流行之前，流感流行被认为是北京秋冬季肺炎发病率急剧上升的主要原因^[3]。然而在2015-2020年间，北京肺炎流行的发病时间比流感流行的发病时间早约1-2个月，且与肺炎支原体的流行时间大致吻合，同期（10月和11月）未观察到其他常见呼吸道病原体的流行^[3]。此外，在肺炎流行季节，肺炎支原体占社区获得性肺炎的 27.78%^[3]，之前的研究也报道，肺炎支原体是继流感病毒之后北京地区社区获得性肺炎的第二大常见病原体^[6]。

综上所述，2015-2020年间北京秋冬季肺炎的高流行率是由支原体肺炎流行引发的，随后的流感流行又进一步加剧和延长了这一流行率。因此，仅靠接种流感疫苗不足以大幅降低北京秋冬季肺炎的高发率，还应该考虑采取一些已被证实对肺炎支原体有效的措施。

在北京2015-2020年肺炎支原体流行情况的研究中^[3]，每月急性呼吸道感染患者中的肺炎支原体阳性率从8月开始明显上升，10月达到峰值，次年1月开始下降。肺炎支原体的流行持续了约 6 个月（图3）。该研究将肺炎支原体PCR阳性率连续超过 5%的月份定义为肺炎支原体流行季，流行季的病例占总病例数的 74%（图4）。

该研究表明，肺炎支原体感染在北京全年均有发生，8月至1月的流行率较高，表明肺炎支原体感染呈现出一年一高峰的流行模式^[3]。

图3. 2015年1月1日至2020年12月31日北京所有年龄段急性呼吸道感染患者中每月肺炎支原体阳性检出率平均百分比

来源：Emerging microbes & infections

图4. 2015年1月1日至2020年12月31日北京肺炎支原体季节持续时间和高峰期

来源：Emerging microbes & infections

上述研究发现^[3]，从2015年到2020年，急性呼吸道感染患者中肺炎支原体的阳性率分别为3.97%、6.12%、6.46%、7.12%、9.30% 和 1.52%。该比率在2015年至 2019 年呈上升趋势后，于2020 年降至最低水平（图5）。几项研究报告称，肺炎支原体流行病每3-7年激增一次，可能是由于抗原转移或群体免疫力下降^[7]。时隔3 年之后，肺炎支原体今年再次流行符合流行规律^[8]。

图5. 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日北京所有年龄段急性呼吸道感染患者各月人数和肺炎支原体阳性率

来源：Emerging microbes & infections

疫情期间北京实施的公共场所戴口罩、保持社交距离、禁止大型集会、尽早隔离患者和密切接触者等应对新冠肺炎的公共卫生措施，被证实显著降低了包括肺炎支原体在内的多种呼吸道病原体的流行率^[9]。尽管每种措施在预防这些呼吸道病原体流行过程中所起的作用尚不清楚，但总体而言，它们被证明可以有效阻止或减缓这些呼吸道病原体（包括肺炎支原体）在人群中的传播。这也是北京几十年来肺炎支原体的流行模式首次通过人工干预彻底改变^[3]。

肺炎支原体感染可以使用大环内酯类药物有效治疗^[10]。然而，大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎和难治性肺炎支原体肺炎的出现影响了肺炎支原体感染的临床病程和治疗计划^[10]。

在北京2015-2020年肺炎支原体流行情况的研究中^[3]，对大环内酯类药物耐药的肺炎支原体比率超过90%，耐药率极高。

国内大环内酯类抗菌药物耐药的肺炎支原体感染较普遍，可能是导致重症肺炎支原体肺炎、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎以及难治性肺炎支原体肺炎发生的主要原因之一^[2]。

肺炎支原体（MP）感染通常被认为是一种自限性疾病^[3]。根据国家卫生健康委办公厅此前发布的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》^[2]，轻症患者病程多在7-10天左右，一般预后良好，不遗留后遗症。不需住院，主要采取一般和对症治疗：

肺炎支原体感染的治疗重点是早期识别和治疗重症肺炎支原体肺炎和危重症肺炎支原体肺炎。最佳治疗窗口期为发热后5-10天以内，病程14天以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。

难治性肺炎支原体肺炎的患病率一直在上升，社区获得性肺炎儿童的细菌和病毒合并感染很常见，约为7% ^[11]。

鉴于肺炎支原体肺炎临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。重症患儿既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生几率^[2]。

在北京2015-2020年间肺炎支原体流行情况的研究中^[3]，27.1%（695/2566）的肺炎支原体阳性患者的呼吸道标本中，同时检测到一种或多种其他呼吸道病原体，I 型肺炎支原体仍占主导地位。这些共同检测到的病原体可能只存在于呼吸道中，也可能与肺炎支原体共同参与了致病过程。

随着新冠病毒在全球的传播，肺炎支原体和新冠病毒的共同感染问题备受关注。Xing等^[12]报道，在68例新冠病例中，青岛市确诊的新冠患者中肺炎支原体检出率为23.3%，武汉市为2.63%。鉴于新冠病毒的大流行，这种合并感染发生的频率更高，可能会导致更严重的临床结果^[3]。因此，我们应更加重视这种情况，尤其是在肺炎支原体流行季节。

2022年，一项发表在BMC pulmonary medicine的研究对呼吸道病毒合并感染对支原体肺炎住院儿童的影响进行了调查^[13]。该研究纳入了2019年5月至2020年3月期间韩国因肺炎支原体感染住院的145名儿童。患者被分为两组：呼吸道病毒合并感染组和非合并感染组，所有儿童均接受了呼吸道病毒感染聚合酶链反应检测，临床、实验室和放射学检查信息通过病历回顾性获得。

图6. BMC pulmonary medicine发表截图

研究结果表明，在因支原体肺炎住院的总人群中，43.4%有呼吸道病毒合并感染，呼吸道病毒合并感染组的儿童年龄小于未合并感染组。最常合并感染的呼吸道病毒是鼻病毒（57.1%），其次是腺病毒（30.2%）。研究发现，长期发热、严重肺炎和对肺炎支原体肺炎逐步治疗反应差，与肺炎支原体肺炎住院儿童的呼吸道病毒合并感染相关。这些结果提示，呼吸道病毒合并感染可能是儿童难治性肺炎支原体肺炎的一个影响因素，对于对逐步治疗方法表现不佳或无反应的肺炎支原体肺炎儿童，应考虑呼吸道病毒合并感染。

既往研究表明，肺炎支原体肺炎患儿的呼吸道病毒合并感染率为27.3-56.1%^[14-16]。虽然已知肺炎支原体肺炎儿童呼吸道病毒合并感染率因研究人群而不同，但本研究显示肺炎支原体肺炎儿童呼吸道病毒合并感染很常见（43.4%）。此外，肺炎支原体肺炎中呼吸道病毒合并感染在年龄较小的儿童中更常见（图7），这与以往^[11,17]的研究结果一致。

根据国家卫生健康委办公厅此前发布的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》^[2]，符合以下7大指标之一，提示有发展为重症和危重症的风险。

目前还没有预防肺炎支原体感染的疫苗。预防肺炎支原体感染，最重要的是养成良好的个人卫生习惯^[1]：

进入秋冬季节，肺炎支原体、流感病毒、新冠病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道病原体流行率升高，部分症状较为相似，如身体出现有关症状，需及时前往医院就诊，明确病因后进行对症治疗，以免延误病情。

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