给没做CTA的主动脉夹层患者做开胸手术？这位医生不仅做了，还成功了
最近有个医疗剧《问心》火了，在网上和业内引发广泛关注，特别是其中一个关于医疗流程的话题讨论度颇高，我们一起来看下——
患者张雨熙，女，28岁，因过劳工作突发
入院后林医生紧急做了心超检查，发现有心包积液，升主动脉有内膜片飘动，综合患者的情况考虑，林医生觉得肯定是（A型）
注：林医生在剧中的人物设定是：心外科副主任医师，意气风发的天才圣手。
此时，有医生发现升压药对患者已经不起作用了，而CT室很忙，插队还需等待。这种情况下，林医生觉得应该立即手术。
这个决定立即引起了下级医生的担忧：CTA（非创伤性血管成像）还没做，怎么能手术呢？这不符合流程。
但林医生觉得患者情况危急，直接将患者推向了手术室。
此时另一位一直在积极联系CT室的周医生急了，他对林医生说：
注：周医生在剧中的人物设定：心内科副主任医师、医术高超的沉稳医者。
“就算是看到内膜飘动，也有可能是伪影，心超看不清楚的，CTA才是确诊夹层的金标准。”
“她这种情况怎么做CTA？血压已经低成这样了，夹层很可能就破了，还把她推到CT室，一来一回半个小时，你觉得她扛得住吗？”
“不伤害！这你都不在乎了吗？你有没有想过一个病人，没有明确证据就被开胸的后果，万一开进去不是夹层怎么办？”
“我想不了那么多了，我只知道这个女孩如果不接受手术，她随时会死。”
术前，周医生再次劝阻：“你知不知道自己在做什么？严重违反流程不说，即便病人真的是夹层，没有CTA，你怎么知道撕裂的程度和位置呢？”
到了手术室，林医生也遭到了麻醉医生、手术室护士的反对，但最终还是在他的坚持下进行了手术。
而术中，也出现了一些危急情况：
患者迷走右锁骨下动脉变异，术中脑灌注受阻，也就是说患者从手术一开始就没有受到脑灌注的保护，导致脑氧快速下降。
而此时体外循环已经过了15分钟，也就是说患者大脑缺氧已经15分钟了，而且脑氧还在急速下降，而深低温停循环超过20分钟，人就可能造成不可逆的脑损伤，就是即便手术成功了，人有可能醒不过来。
在所剩无几的时间里，林医生决定直接缝合分支，尽管麻醉医生表示吻合分支根本来不及。但可能由于天才圣手的设定，林医生还是完成了这个高难度的手术，患者最终也在医生护士的精心治疗和护理下顺利出院。
算是一个皆大欢喜的结局。
不过因为违反流程，林医生及其手术团队被医院通报批评，扣除本季度奖金，林医生行政记过处分。
对于这个桥段，对于是否支持林医生的做法——给没做CTA的主动脉夹层患者直接手术，在业内引发了热烈的讨论。
大致可以分为两方观点：
正方：支持
代表人物：@才哥谈心（平台认证为华中科技大学同济医院心外科主任医师程才）
程主任表示：A型主动脉夹层死亡率是非常的高的，但还有一个比A型主动脉夹层死人死的更快的病，叫心包填塞。从剧中看，尽管没有明确的说心包填塞，但是她是A型夹层，然后血压非常低，且病人神志比较淡漠，而设定为国内顶尖的心血管外科医生的林医生之所以那么着急要去开胸，我判断是因为他应该发现了是A型夹层合并心包填塞这种情况。
A型主动脉夹层的患者生命是以小时为单位倒计时，但是一旦合并心包填塞，她的生命是以分钟为单位倒计时。
在另一个视频中，程主任直言：我在临床中，也碰到很多A型主动脉夹层的病人，好不容易千里迢迢送过来，结果在做CT的过程中就没了。有的乃至于刚躺上手术台还没来得及麻醉，结果血管破裂，回天乏力。这种情况下，可以判断这个病人已经出现心包填塞，异常危险，换做是我，也肯定是毫不犹豫的把病人送上手术台，紧急开胸缓解他的心包填塞，先稳定生命体征，再来想下一步该怎么做。
当然有一部分同行可能处理过心包填塞，比如一些慢性炎症导致心包积液，这种做穿刺或引流效果都还可以，也能缓解病人的痛苦。再比如介入手术操作时，刺破了心房，哪个地方有一些慢性的渗血，这种情况，通过这个穿刺引流也可以获得比较好的效果。但是如果是一个动脉性的、活动性的
另外一点，就说很多比较专业的医生，但是不是心血管外科的医生，他说没有CTA这个手术是很难做的，有没有可行性？
我告诉大家是可以的。因为这个超声，有经验的医生发现升主动脉有内膜片，有这个双腔影是可以诊断为A型主动脉夹层的，那么没有CTA的情况下能不能做呢？
可以。我们包括我的同事都做过没有CTA的情况下的A型主动脉夹层，这个要感谢一个人，就是我们国家的孙立忠主任，他创造的这个孙氏手术，无论你的破口在哪，都可以用同一个手术方式来解决。
另外，程主任还分析了医生给病人紧急开胸和不紧急开胸，病人的结果和医生的结果。（见下图）
50%为程主任非精准估计，45%=90%*50%，图源：视频截图
他的最终结论依然是支持林医生的做法。
反方：不支持
代表人物：@崔副院长（剧中角色，医院副院长兼心脏中心主任）@开心的军哥（平台认证为浙江大学医学院附属第一医院心脏大血管外科副主任医师 吴胜军）
崔副院长表示：牺牲程序正义的代价是极大的，规则就是规则，是我们无数前辈用万千辛苦的经验和血的教训换来的，不是任何一个人说破就可以破的。
而且在没有完全确诊的情况下，就贸然给病人做开胸手术，这不仅仅是无视医疗流程、医院规定，还是对病人的不负责。
她训导林医生时说：心超的误诊率非常高，不然为什么要有指南，要有流程？如果她仅仅只是心梗呢？开进去之前你预判到这个病人弓部上已经有分支变异了吗？
你一腔想要救人的心，这个可以理解，但是你想过没有，当时病人的脑氧已经持续在五十以下了，如果你没有及时完成吻合怎么办？那她不死也是植物人，你最后的那几针几乎是盲探盲缝，如果没有缝上呢？做CTA是要耽误点时间，风险冒在前面，但是只要病人撑下来，就磨刀不误砍柴工，你可以有及时的指引和预案。
你看上去节省了半个多小时，开进去了，你再遇到麻烦的时候，你没有CTA，你很可能束手无策。你以为你是在冒着极大的风险救人，可是承担风险的是病人和她的家属。一旦出事，你拿什么弥补？
此外，@开心的军哥 吴胜军主任也表示：急性胸痛，它有专门的急诊诊疗流程。一般到了医院之后，首先考虑两方面毛病，第一个冠心病心绞痛，第二个急性主动脉夹层。检查内容是心电图、心肌酶谱以及CTA，没有心超，所以这个患者来了以后，说做了心超，但没有做其他的，这不合理。
另外心超做的是心脏以上面的这根血管，它能够初步判断有没有夹层，有没有瓣膜病等等，但是主动脉夹层的特点，是破了以后导致整根血管，从头到脚都可能出现了问题，甚至影响到脑子。如果没有这个CTA，你是没法确定其它地方到底有没有问题，这也就意味着，你做这个手术是盲的，没有CTA和有CTA的手术成功率，是一两成和九成的区别。
因此从病人安全上和手术成功率上，他们都是不支持林医生的做法。
最后：看待同一件事情，当大家顾虑的点不一样时，不同的人肯定会有不同的解读，我们应该允许不同声音的出现。在此本文申明只是在单纯呈现不同的见解，并非引战，请大家理性看待。当然，如果大家有不同的看法，欢迎在评论区留言互动，我们期待更多声音的出现～
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