坦白了！全新“三高”共识，主打的就是一个权威和实用

2023-11-07 10:11

高血压、糖尿病和血脂异常统称为“三高”，是心血管发病和死亡的重要危险因素。加强“三高”共管有助于提升我国心血管病防控水平，改善防控现状。为积极推广“三高”共管理念，提升临床医生的“三高”共管技能，我国心血管、高血压、糖尿病、血脂管理和社区医疗等领域的专家结合我国临床实践，撰写了《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识》（以下简称“共识”）¹。现整理共识重点内容，以飨读者。

共识从“三高”患病率及危害、“三高”共管获益的临床证据、“三高”共管路径和患者评估、“三高”共管的干预策略以及分层管理策略五大方面分别进行详细的阐述，明确了降压、降糖、降脂药物的选择原则和管理方法，有助于临床医师推进“三高”共管的落地和实施。

“三高”发病率高、达标率低

“三高”常合并存在，我国成年人群中，“三高”患病率为8.9%，而仅有5.6%的患者达标¹。“三高”并存时，这三项危险因素相互影响、相互加重，产生协同作用，诱发和加速动脉粥样硬化、血管内皮功能异常、炎症过程和靶器官损害，成倍增加发生心血管事件和死亡的风险。“三高”共管能更好地预防心血管事件，研究显示，“三高”共管能显著降低主要心血管事件的发生率和全因死亡率。

“三高”共管路径，综合管理，个体化治疗

共识提出了符合我国国情的“三高”共管路径、患者风险评估方法、诊断标准和管理目标值，强调早期筛查以及对患者进行心血管疾病总体风险的评估和分层。全面评价心血管疾病总体风险有助于临床医师针对多重危险因素制定出个体化的综合防治决策，从而最大程度地降低患者发生心血管事件的总体危险。对患者进行总体心血管风险的评估和分层后，在此基础上确立适合患者的血压、血糖和（或）血脂控制目标值，确定启动药物治疗的时机，优化治疗方案和进行综合管理。

注：ASVCD，动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL⁃C，低密度脂蛋白胆固醇

“三高”共管路径

“三高”共管的干预策略，循序渐进，长期达标

共识指出，三高共管的干预策略主要包括生活方式干预和药物治疗。所有患者都应采用生活方式干预，包括合理膳食、减少钠盐摄入、增加身体运动、控制体重、不吸烟、不饮酒等措施。而药物治疗主要包括以下三个方面：

高血压的药物治疗——优选长效降压药物

高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。根据患者的总体风险水平选择降压药物，实现血压达标；同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病，降低总体心血管事件和全因死亡的风险。ACEI/ARB/ARNI、CCB 、BB、利尿剂均可作为一线降压药物，优选一日一次的长效降压药物，以有效控制24h血压。

注：A，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；B，β受体阻滞剂；C，二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）；D，噻嗪类利尿剂；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管病；SPC，单片复方制剂

糖尿病的药物治疗——重在降低患者心肾风险

2型糖尿病患者应选择安全、有效、能使血糖达标并维持达标的降糖药物，二甲双胍是大多数2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。糖尿病常合并心脑血管疾病和糖尿病肾病等并发症^2,3。共识指出，对于合并ASCVD患者、心血管病高危患者、心力衰竭患者和（或）慢性肾病（CKD）患者，治疗方案中应包括能降低心肾风险药物，如钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和（或）胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA），详细推荐如下：

对于合并ASCVD/高危因素的患者，使用证实具有CVD获益的SGLT2i或GLP-1 RA；
对于合并心衰的患者，使用证实具有心衰获益的SGLT2i；
对于合并CKD的患者需强化综合管理，首选具有延缓CKD进展证据的SGLT2i，且一旦启用应持续至透析或肾移植。

2型糖尿病患者的降糖药物使用流程

注1：ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；HF，心力衰竭；HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；HFpEF，射血分数保留的心力衰竭；CKD，慢性肾脏病；eGFR，估算肾小球滤过率；ACR，白蛋白/肌酐比值；CVD，心血管疾病；GLP-1 RA，胰高血糖素样肽-1受体激动剂；SGLT2i，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；TZD，噻唑烷二酮类药物；ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；DPP-4i，二肽基肽酶-4抑制剂。

注2：达格列净说明书：1）起始用于eGFR≥25ml/min/1.73m²CKD人群；2）eGFR低于25ml/min/1.73m²不推荐起始治疗，但如果患者正在使用本品治疗，可继续使用以降低eGFR下降、ESKD、CV死亡和hHF风险

注3：达格列净在中国尚未获得治疗肥胖适应症，体重降低是临床研究的次要终点。

注4：达格列净起始用于eGFR≥25ml/min/1.73m²CKD人群

血脂异常的药物治疗——降低LDL-C是关键

LDL-C作为降脂治疗的首要干预靶点，非HDL-C作为次要干预靶点已成为当前血脂异常管理的共识。LDL-C降得越低，维持LDL-C低水平的时间越长，ASCVD风险下降越显著。临床上常用的降脂药物包括主要降胆固醇的他汀类、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型抑制剂及其他降脂药，以及主要降甘油三酯的贝特类、烟酸类和高纯度omega-3脂肪酸。其中部分降脂药物兼具降低胆固醇、降低甘油三酯和/或改善其他血脂成分的作用。对于严重的高脂血症，需多种降脂药物联合应用。

“三高”共管的分层管理策略——各层/级机构联动管理

共识指出，“三高”共管需要统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制。因不同区域的医疗机构分布情况不同，可根据实际情况调整各机构的等级归属、分工和职责。通过互联网、数字化和信息化等手段促进各级医疗机构之间的密切协作，共同做好“三高”患者的全程管理。

“三高”共管不同医疗机构之间的上下联动体系

小结

总的来说，本共识强调以下三个观点：

高血压、糖尿病和血脂异常都是可防可控的危险因素，对“三高”应同等重视和综合管理；
“三高”共管的根本目标是降低发生心、脑、肾及血管并发症的死亡的总危险。应通过早期筛查和评估“三高”患病情况，结合分析其他危险因素、靶器官损害和临床合并疾病，对患者进行心血管总体风险的评估和分层，并个体化地选择管理目标；
构建“三高”共管上下级联动体系，实施符合我国国情的规范化的“三高”全程管理和分层管理。