美国医疗：高技术高投入为何没带来高健康回报？
图源：Marco Verch Professional Photographer/Flickr
唐金陵 | 撰文
1987年11 月12 日，肯德基在中国大陆的第一家餐厅在北京前门正式开业。那一天北京飘着雪，人们排队一个小时才能买到一块炸鸡，可人们仍兴致勃勃，场面热火朝天。
一时间，肯德基成了社会地位的一种标签，成了年轻人可以炫耀的资本。
伴随肯德基源源不断而来的还有美国的思想、美国的文化和美国的做事方式。
刚刚改革开放的中国人，带着巨大的憧憬和好奇，热情地、毫无保留地拥抱了太平洋彼岸这个世界上最强盛的国家给我们带来的一切。
中国医学的发展，不可避免地也接受了美国的影响。
然而，三十年后，在大部分国人眼里，肯德基成了垃圾食品。三十年后，美国的医疗也暴露出其自身的种种问题。
美国医疗的悖论
美国是一个重视健康、崇信医疗奇迹、相信病皆可医的国度，且在1945年就启动了“向疾病宣战”的国家计划。然而，早在1977年，美国医疗就显现出时任美国洛克菲洛基金会主席约翰·诺尔斯（John H Knowles）所说的“做得越好，感觉越糟”的现象。42年后，美国国立卫生研究院（National Institute of Health, NIH）前副院长罗伯特·卡普兰（Robert M Kaplan）更是宣称：美国的医疗已背离其初衷，已失信于大众。
技术领先的美国医疗为什么越做越糟？这不是丑化，也不是耸人听闻，而是北京大学梁佳媛博士翻译的罗伯特·卡普兰《失信医疗》（More Than Medicine: The Broken Promise of American Health）一书试图揭开的美国医疗“技术好、花钱多、效益差”的悖论。
美国是当今世界经济最强盛的国家，是医学科技研发投入最多的国家，是医疗技术最先进的国家，也是在医疗卫生服务上投入最多的国家。美国国立卫生研究院2021年的总预算为430亿美元，是世界上最强大、最富裕的生物医学研究机构。美国医疗卫生的总支出为其国内生产总值的18%（平均每人约1.3万美元，折合人民币10万元），也远远高出西方主要发达国家约10%的平均水平。
然而，在各种医疗健康相关的重要指标上，美国都排在其他西方发达国家的最后。美国每支出一美元所获得的健康效果只有比利时的50%、英国的40%、西班牙的33%。2010年美国慢性非传染性疾病死亡率在诸多西方国家中排名第二，传染性疾病死亡率排名第四，婴儿死亡率排名第一，平均预期寿命排名倒数第一，且此后也一直在末尾徘徊。
在美国内部，也到处可见“花钱多、效益差”的矛盾现象。例如，2006年，美国洛杉矶和圣地亚哥的人均医疗卫生支出分别为11 639美元和6 654美元，但洛杉矶居民的健康水平并不高于圣地亚哥。相反，就大型心脏手术后30天内死亡风险而言，洛杉矶却高于圣地亚哥，医疗服务的满意度低于圣地亚哥。
美国医疗“技术好、花钱多、效益差”的状况是一个谜，也是一个痛。因此，美国医学科学院经过多年研究，提出了一个重要倡议：美国政府应在平均预期寿命和人均医疗支出两个方面设定国家目标，使美国于2030年在这两项指标上争取达到西方发达国家的平均水平。简言之，就是在减少支出的同时提高效益。
如何实现这个目标，正是卡普兰在《失信医疗》中所希望回答的问题。
卡普兰用大量的证据和严密的逻辑，揭示了美国医疗技术先进、投入高昂与公众健康现实之间存在巨大反差的现象，并认为美国对健康概念的误解、过分依赖生物医学模式、严重忽视健康的社会和个人行为决定因素，是这个矛盾的主要根源。
错误的健康概念
首先，卡普兰认为这个矛盾的根源之一是人们对什么是健康的错误理解，即用仪器测量衡量健康。现代医学将仪器检查的结果用作衡量健康与否的指标，并据此诊断疾病、开展治疗，也据此判断治疗的效果。例如，我们用血压来衡量健康，血压高于一定阈值时被判定为高血压病，然后对其进行干预，并进而用血压的降低作为治疗有效的依据。
卡普兰认为，这是现代平均医疗效果不高的重要原因之一，因为在绝大多数高血压病人里，血压的降低并没有转化为心脑血管事件风险的降低，而心脑血管事件才是真正应该关注的指标。由此，卡普兰进一步指出，应该用生活质量（反映的是症状和体征）和生存时间（反映的是死亡风险）作为衡量健康的尺度，只有这样医疗卫生服务才能真正起到让人们健康长寿的作用。用专业的话讲，健康长寿应该用生活质量调整的生命年来数衡量（quality adjusted life years）。
卡普兰说，尽管我们向医疗卫生领域投入巨资，却未真正关注影响健康的本质要素。对高血压、高血脂和糖尿病的治疗是如此；在癌症治疗方面，用癌瘤大小等仪器测量指标替代死亡和生活质量，也是如此。
同时，用替代结局衡量健康也导致了美国在衡量健康产业发展方面步入歧途。因此，卡普兰说：“为保障药物尽快通过审批，《21世纪法案》允许制药公司以替代性指标而非死亡和生活质量作为评估药物疗效的标准，由此造成的可能结果是药物上市的进程逐步加快，但增进健康的效用却不断降低。”
生物医学模式的局限性
为什么美国医疗采纳了错误的健康概念？作者话锋一转，把矛头指向美国医疗问题背后更深层次的原因。卡普兰认为，美国目前医疗的问题根源于现代生物医学模式的“独裁与专横”。美国医学崇信的是生物决定论，认为生物因素（特别是遗传因素）对健康起着决定性的作用，继而认为基础科学研究能够解决所有问题，而其他可用以改善健康的途径均被排挤在认知范畴之外。
美国NIH的宗旨就是生物决定论的最好体现。“几十年来，NIH一直宣称，基础医学和精准医学（即NIH聚焦的前沿研究领域）将为患者带来个性化的治疗方案，有效解决患者的特殊性。NIH所资助的基础研究，作为药物研发的起始环节，能够产生出特效的药物。”
然而，事实上在制药方面“鲜有证据支持人类基因组计划催生了特效新药研发的说法。”从有希望的候选化合物到最后的临床验证，能通过的寥寥无几；近乎100%获得“候选药物”专利的分子聚合物从未应用于临床。在利用基因预测疾病方面，同样令人失望。例如，用45种与冠心病相关的单核苷酸多态性来预测心脏病的风险，平均只能把预测能力提高5%。相比，单纯询问家族病史就可获得更高的预测能力：若父母中一方有心脏病，儿女患心脏病的风险将增加67%；若父母双方均在50岁前罹患心脏病，那么儿女患心脏病的风险将增加5.6倍。
因此，卡普兰说，距离人类基因组图谱的成功绘制已经过去将近20年，基因组学革命所预言的基因治疗、疾病基因检查、精准医学等医疗革命，大多没有成为现实。但可以肯定的是，卡普兰说：“目前唯一在这场基因组学革命中获益的一方是向公众兜售‘基因检测服务'的商业机构…… 这些检测大部分没有临床验证的证据，它们旨在为产业聚敛财富，民众不仅无法从中受益，还可能因错误的诊断而受其伤害。”
其实，现代医学的测量能力远非基因一项，基因只是个后来者。大量仪器已被用于对人体内部和微观层面的测量，发现了大量体内存在的未来疾病发生的危险因素以及疾病的各种早期形式，并广泛展开了对它们的干预行动。然而，对人体内危险因素采取的预防性干预，绝大部分人不会从中受益，注定效果不会太好；对余生可能都不会引起任何麻烦的早期疾病状态的治疗，结果可能是大量的过度医疗。[扩展阅读：过度医疗已成为现代医学的严重问题]
也许我们需要更多的耐心。但是，大量事实表明，生物医学从研究到应用并非畅通无阻的高速路，而是障碍重重，失败率很高，代价很大。除了生物医学理论自身可能的局限性之外，还有很多其他因素阻碍着基础科研的转化应用。其中包括：学术不端，研究不切实际、不可重复或质量低下，局部不能外推到整体，动物不能外推到人，商业效益与患者需求脱节，等等。例如，曾经轰轰烈烈的干细胞革命就是缺乏实证的学术泡沫。再如，罹患阿尔茨海默病的模型小鼠被治愈了300多次，但面对患有此病的人类，科学迄今仍无能为力。
目前美国医学研究“重基础、重基因”的模式是其1942年开始的制造原子弹的“大科学”计划模式下的产物，而且多是由已经过世的科学家的“亡人意志”决定的。大科学的模式在很多领域的确取得了惊人的突破，但在医学领域却屡屡受挫。卡普兰认为，“体系上的缺陷阻碍了科研的进程，严重影响了研究成果的质量和效用，导致美国的生物医学研究没有实现其早年的宏大愿景。”
诚然，该领域的研究需要继续进行。但是，用进化论的观点看，“百花齐放、百家争鸣”才是长久生存之道，孤注一掷有可能倾尽所有。现代医学这种过分依赖单一科学价值的做法值得商榷。
医疗实践的安全性
在分析了生物医学研究的问题之后，卡普兰进一步指出了生物医学模式下的医疗实践存在的副作用和可避免的医疗事故。
例如，2013年一项研究发现，全美每年有21万到40万患者死于医疗相关的事件，成为美国第三大死因。换言之，美国8%～15%的死亡源于医疗活动本身。主要原因包括药物副作用、引流导管引起的尿路感染、动脉导管引起的血液感染、手术切口感染和褥疮等。
另外，有意思的是，有10%左右医疗相关的死亡源于所谓的“误诊”，即“医生未能对患者的健康问题进行准确而及时的解释说明，或未能将其解释信息有效地传达给患者。”
同时，医疗服务体系、政策和管理方面的问题，如按服务收费造成过度医疗、研究与实践严重缺乏沟通（即不重视循证医学），以及淘汰无效治疗（如乳癌根治术）的阻力，也都是医疗安全和效果的重要决定因素。
因此，卡普兰认为，即使没有更先进的研究理论或治疗手段，只要确保现有技术能得到充分、合理的应用，大部分疾病就能得到有效的治疗。但是，如何从医疗管理的角度提升医疗质量，由于严重缺乏有关研究经费，很少受到研究者的青睐。
现代医学缺失了什么
生物决定论的医学模式固然存在局限性，但它不是现代医学的最大问题。恰恰相反，生物医学模式是医学有史以来最成功的范式，取得了巨大成功，使医学从传统走向现代，是现代医学的最大功臣。可以说我们现在医疗中所使用的重要技术和仪器几乎都是生物医学模式下的产物，抛弃它们医学实践几乎寸步难行。
现代医学的最大问题在于生物医学模式太过成功，掩盖了其他也可用于改善人类健康的途径。具体来讲，就是我们一方面强调用生物学方法了解和抵御疾病，另一方面却严重忽视了社会和行为因素对健康的影响。
研究社会因素和个人生活习惯对健康的影响，起源于对传染病的防控，是公共卫生的工作范畴。现代医学诞生以前，人们发现改善环境（如空气、水和食物）卫生和个人生活习惯可以预防传染病，而社会措施（如供水和排污）是实现环境卫生的有效手段，并依此在20世纪中叶前有效地控制了大部分常见传染病。然而，随着慢性非传染性疾病的流行以及生物医学模式的兴起和成功，医学实践从预防为主转向了以治疗为主，社会和个人卫生措施也渐渐离开了医学主流的视野。
欲促进健康、提高生活质量、延长寿命，首先是预防疾病的发生，其次才是得病后的治疗。越来越多的研究显示，面对慢性病，社会因素和个人生活因素仍然是疾病和死亡的重要决定因素。例如，美国洛杉矶市亚裔女性的预期寿命平均为89岁，比弗林特市黑人男性的平均寿命长19年；在美国费城出生，在邮编为19106社区的居民预期寿命为88岁，比出生地邮编为19132社区的居民寿命长达20多年。又如，教育对健康的潜在益处远远多于任何单一医疗干预措施的作用。研究显示，每年接受一次乳腺X线检查可增加约一个月的寿命，将过高的低密度胆固醇降至正常水平可延长约6个月的寿命，而高中以下学历和高学历人群的预期寿命却相差10~12年。
所谓社会因素，实际上是很多因素的综合体，它们包括种族、收入、教育、居住环境、社交圈、人际间信任、社会阶层流动等，这些因素又与吸烟、酗酒、缺乏运动、肥胖或营养不良、药物滥用、自我伤害、不遵医嘱、车祸、杀人、违法、少女怀孕、家庭暴力等与健康直接相关的个人生活因素有关。
例如，在美国2016年死于阿片类药物过量的人数为64,000人；在多数国家吸烟者和非吸烟者的预期寿命相差至少10年。而运动缺乏则是全球第四大致命因素。相比运动缺乏者，即使运动量不足，运动也可将全死因死亡率降低三分之一，定期跑步能将早亡风险降低40%。研究也显示，多食水果、蔬菜、坚果、谷物，减少加工肉类、含糖饮料和钠的摄入，可降低冠心病风险30%，可降低全死因死亡25%。然而，这些因素却无法用生物医学的方式来解决。
社会、行为因素对健康至少起到50%的决定性作用，然而美国NIH2011年的预算用于社会、行为因素的研究仅占其总预算的2.4%。我们过于重视生物医学技术，严重忽视社会、行为因素对健康的巨大影响，这才是现代医学问题的关键所在。
卡普兰的改革建议
针对美国现行医疗体系的问题，卡普兰提出了诸多建设性意见，其中包括：摆正生物医学模式的位置，加强对健康社会、行为因素的重视，改革孤注一掷的生物决定论的医学体系；用生命延长和生活质量提高而不是仪器测量的中间结局来评估医疗措施的效果；合理地为生物医学基础学科以外的临床和公共卫生领域的研究配置资源；增加医学研究以及药品与医疗技术监管的透明性和公众监督；加强医学内、外的跨学科研究；加强医学与其他领域的协调与合作；以及减少因医务管理不当、过度医疗和欺诈滥用等造成的医疗浪费。
一言蔽之，《失信医疗》的主要目的在于呼吁加强社会和行为因素研究和干预措施，以弥补生物决定论的医学模式的不足。虽然这是一个提了几十年的老话题，但美国医疗长期存在的“技术好、花钱多、效益差”现象提供了新的有力证据，也让我们看到了问题的紧迫性。但卡普兰没有展开说明的是，健康的社会决定模式与生物决定模式是互补的，不是相互替代的。前者主要在于疾病预防和服务管理，后者主要在于病人的治疗和护理。而且，预防可以推迟但不能彻底根除疾病的发生，最终治疗的费用还是不能节省的，只是向后推迟了而已。
大部分人一生十之八、九的医疗花费集中在生命最后阶段昂贵的低质量生存维护上，做好生命最后阶段医疗照护的取舍，是提高医疗服务效益的重要环节之一，却是一个认识远远不足的问题。从医疗管理上看，淘汰医疗服务中无效的项目，减少低价值的项目，提高医疗服务的质量和安全性，减少医疗体系中增加费用的环节，增加服务的公平性，等等，也是提高好医疗服务效益的重要方面。
关于美国医疗融资体系的复杂性、医疗服务定价的适当性、医疗服务内容的适当性和过度医疗问题，可参考《代价高昂的健康——美国卫生保健怎么了、怎么办？》一书。
然而，美国医学体系由来已久、错综复杂，改革任重道远。
对我国医学发展的启示
过去几十年，美国的发达和强盛很自然地在我国引发了一种思潮：因为美国的发达和强盛，所以美国的一切都是对的；如果我们做的和美国不一样，那么我们肯定就是错的；我们做错了，肯定是要崩溃的。
然而，走在前面的未必都是引路人，高大闪光的也不都是灯塔。
2003年7月6日，习近平主席讲到，现代化道路并没有固定模式，适合自己的才是最好的，不能削足适履。每个国家自主探索符合本国国情的现代化道路的努力都应该受到尊重。
现代化道路并没有固定模式，一语道破了目前我们许多问题的根源所在。
中美两国文化背景不同，社会制度不同，因此各自的医疗制度犹如海上的船和地上的房。各是在不同基础上的合理构建，但把船移到地上或是把房子移到海上都是不合适的。同理，修理海上船只的方法也不能照搬来修理地上的房子。因此，任何按照美国的方法来改革中国的医疗卫生尝试都应该慎重，谨防刻舟求剑、削足适履的做法。
具体来讲，美国的体制是"损不足而益有余”，而公正的体制应是“损有余而补不足。因此，依照美国医疗的路线和策略，改革或修正我国的医疗体系，很难把我们引向我们既定的目的地。例如，我国的医疗融资以国家保险为主，而美国则是以商业保险为主；我国的医疗主要是“免费”的服务，而在美国则主要是昂贵的商品。这是美国医疗体系不同于我国的关键所在，因此美国医疗服务的诸多改革举措更是难以有效地用来改善我们的医疗服务。
尽管如此，美国鼓励创新的文化、对健康的重视以及先进的医疗技术，都是值得我们学习的地方。同时，美国医疗对生物医学模式的过度依赖，对社会、行为因素的严重忽视，进而造成医学研究结构失衡和医学实践重治疗、轻预防的现象，以及医疗过度商业化造成的过度医疗和质量管理上的困难，等等，也是我们可引以为戒的教训。
此外，美国医疗“技术好、花钱多、效益差”的悖论说明一个重要问题：公众健康不仅仅是一个技术问题。中国古人讲，以道御器，器以载道。借用美国社会学家保罗.古德曼的话就是：“无论技术是否利用新的科学研究，它总是道德哲学的分支，而不是科学的分支。”科技关心的是能不能做的问题，而道德关心的是该不该做的问题。强大的医疗科技须用伟大的目的来驾驭，这个伟大的目的必须是健康和公平。
然而，科技并非一个必然可以将医学引向公平和治病救人的力量。
钟表的故事很好地说明了这个问题。时钟肇始于12、13世纪本笃会修道院，14世纪中叶走出修道院。时钟使人们同时行动成为可能，最初被用来召唤人们一起聆听上帝的声音，同时行动也使工业流水线成为可能，流水线生产大大提高了生产力。本是用来同心信奉上帝的，而最大的用处却成了帮人积攒金钱，在上帝和财神之间，时钟偏爱了后者。时钟的“轨迹”是科技“异化”路线的典型代表，提醒我们对技术保持警惕。
在此问题上，20世纪80年代，美国普林斯顿大学社会及公共事务学教授、著名作家Paul Starr在其《美国医学的社会转型》一书中，做了更加深刻的理论阐述：“当年轻的理性在做梦时，却忘了身后站着现实、老道的权利。这个梦是：通过艺术和科学，理性将会把人类从自然的匮乏和无常、无知和迷信、独裁和暴政，以及身体和精神的病痛中解放出来。
“然而，理性并非一个最终必然引向幸福和自由的客观抽象的力量。理性的形式和应用取决于这个世上无数男男女女的狭隘的目的，他们的兴趣和理想甚至决定了什么是知识。理性的成就的确消除了无数饥饿和悲痛的负担，但是理性也重新划分了权利世界的格局。在这个新的格局里，一部分人以知识和权威的名义，并通过控制由此产生的庞大的组织和机构，站到了另一部分人身上。现代医学正是理性的杰作之一，已成为一个专业知识、技术程序和规范行为的精致系统。”
理正技术与目的关系，是现代医学的大问题，也是整个现代人类社会的大问题。
唐金陵，公共卫生专家、深圳理工大学临床流行病学讲席教授。
本文主要内容发表于《解放日报》2023年11月11日第6版｜美国医疗：高投入为何带不来高效益，电子报网址：https://www.shobserver.com/staticsg/res/html/journal/detail.html?date=2023-11-11&id=362498&page=06，《赛先生》获作者授权转载。
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