2023年，多项研究旨在减轻冠脉疾病负担，涉及经皮冠脉介入治疗（PCI）、外科手术、他汀类药物和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2）抑制剂的应用、影像学检查等。近日，来自加拿大麦克马斯特大学的Sanjit Jolly教授在接受TCTMD专访时评出了2023年冠心病领域的重要进展。现整理部分整理如下，以郷读者。
DAPA-MI研究旨在分析达格列净在不合并2型糖尿病的急性心梗或心脏病发作患者中的应用。研究共纳入4017例患者，并以1:1随机分入达格列净组（2019例）和安慰剂组（1998例）。研究最初设定的主要终点为心血管死亡和心衰住院的复合终点，随后被修改为具有心血管代谢结局的分层复合终点，包括死亡、心衰住院、非致命性心梗、房颤/房扑、新诊断的2型糖尿病、最近一次就诊时的NYHA分级以及体重降幅≥5%。关键次要终点由与主要终点相同的复合终点组成（除外体重减轻）。研究显示，在降低心血管代谢结局相关的主要复合终点方面，达格列净较安慰剂具有明显的优势，胜出率Rw为1.34。在关键次要终点方面，达格列净具有明显的优势，Rw为1.2。PCSK9抑制剂是降低LDL-C的有效治疗方法之一，目前可用的PCSK9抑制剂主要通过皮下注射给药。MK-0616是首批在临床试验中测试的口服PCSK9抑制剂之一，在2023 ACC年会上发布的相关研究旨在探究其安全性和有效性。研究共纳入了381例有心脏病史或心脏病危险因素的LDL-C水平升高的成人患者，并以1:1:1:1:1的比例被随机分配接受MK-0616（6 mg、12 mg、1 mg8或30 mg，每天一次）或安慰剂治疗。来自加拿大麦克马斯特大学的Sanjit Jolly表示，虽然MK-0616仍处于研发的早期阶段，但引入可显著降低LDL-C水平的口服PCSK9抑制剂，或迎来降脂领域的重大进展，以减轻全球心血管疾病的负担。2023年7月，AHA、ACC、ACCP等6个学术组织联合发布了慢性冠状动脉疾病（CCD）患者管理指南。指南为CCD患者的治疗提供了循证和以患者为中心的管理策略，再次强调了健康饮食、规律体育锻炼和远离烟草对心血管健康的重要性，并更新了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等药物的相关推荐。既往发布的ORBITA-1假对照试验显示，PCI可缓解缺血性左心室功能障碍，但几乎所有症状和运动改善都源于安慰剂效应。该结果的发布令很多心脏专家失望，并提出质疑。在2023 AHA年会上备受关注的ORBITA-2试验结果发布，给人们带来了更多激情与希望。ORBITA-2试验是一项双盲安慰剂对照试验，旨在评估PCI与假安慰手术治疗在缓解未接受抗心绞痛药物治疗的稳定型心绞痛患者中的疗效。研究最终纳入301例稳定型心绞痛患者（平均年龄64岁，女性21%），并以1∶1随机接受PCI （151例）或安慰假手术（150例）。入组时，患者停止抗心绞痛药物治疗。研究的主要终点为心绞痛症状评分。次要终点包括：①心绞痛发作频率；②抗心绞痛药物起始和后续剂量增加；③平板运动时间；④CCS评分评估的心绞痛严重程度（范围从0到 IV，0级表示没有心绞痛，IV级表示静息时心绞痛）；⑤使用SAQ量表评估的心绞痛频率、身体限制、心绞痛稳定性；⑥生活质量；⑦负荷超声心动图评分。连续随访12周显示，PCI组的平均心绞痛症状评分为2.9分，安慰剂组为5.6分（优势比[OR]=2.21；P<0.001）。此外，PCI组和安慰剂组患者的心绞痛频率分别为平均0.3 次/日和0.7 次/日（OR 3.44）；抗心绞痛药物的平均使用量分别为0.2 单位/天和0.3 单位/天（OR 1.21）；平均平板运动时间分别为700.9s和641.4s；CCS分级分别为0.9级和1.7级；西雅图心绞痛问卷评估的无心绞痛比例分别为80.6%和66.2%。ORBITA-2试验表明，与接受安慰剂手术的患者相比，PCI可显著降低患者的心绞痛症状评分，且这主要是通过减少每日心绞痛发作次数来实现的，证实了PCI在稳定型心绞痛患者中的作用。SELECT关键试验探究了“减肥神药”司美格鲁肽的心血管获益。该研究共纳入了41个国家800多个地区的17604例≥45岁的超重或肥胖患者（BMI≥27 kg/m²），患者罹患CVD但无糖尿病，并被随机分配进行司美格鲁肽（2.4 mg，皮下注射，每周一次）或安慰剂治疗。研究的主要终点为首次发生MACE的复合事件结局，包括心血管死亡、非致命性心梗或非致命性卒中。随访5年显示，共1270例患者发生了MACE。与安慰剂组相比，司美格鲁肽组患者的MACE风险显著降低20%，且主要终点的所有三个组成部分心血管死亡、非致命性心梗和非致命性卒中的发生率均显著降低。近年来，在左主干冠脉疾病血运重建领域一直存在争议。鉴于EXCEL试验数据的可信性，欧洲心胸外科协会（EACTS）撤回了2018 ESC/EACTS心肌血管重建指南中对于左主干病变治疗策略的建议。该组织指出，EXCEL试验中CABG具有显著优于PCI的生存获益优势，且研究团队采用了心梗新定义，进而导致最终结果对PCI更有利。2023年，《ESC/EACTS工作组建议》的发表使左主干冠脉疾病血运重建的争论得出了部分结果。对于SYNTAX评分较低的左主干冠状动脉疾病患者，PCI的推荐级别由Ⅰ类降级到了Ⅱa类；对于中等SYNTAX评分的左主干冠状动脉疾病患者，PCI的推荐类别仍为Ⅱa类，证据水平均仍为A级。在CABG手术后，女性的事件发生率等显著高于男性，亟需进行相关试验探究缩小这一差距的方法。2023年，研究人员宣布启动ROMA-Women试验，它是正在进行的ROMA试验的首项“兄弟”试验；也是首次针对女性的心脏手术试验。研究人员希望这种设计方法能够解决心血管试验中女性入组不足的问题，并希望了解为什么女性患者的心脏手术做得不如男性成功。近年来，HIV感染者的心血管疾病发生率增加。既往研究表明，HIV感染者的冠脉疾病表型独特，其特征为过早的非钙化斑块和动脉炎症。那么，他汀治疗降低HIV患者心血管事件风险的疗效如何？发表在《新英格兰医学杂志》上的REPRIEVE试验中位5.1年随访显示，与安慰剂相比，匹伐他汀可使中低风险的HIV感染者的主要心血管不良事件（MACE）降低35%。对MACE的影响超出了单独降低LDL-C的预期。随后在2023 AHA年会上发表的子试验又探究了匹伐他汀对HIV感染者CAD和炎症生物标志物的影响。研究显示，在合并中低心血管疾病风险的HIV感染者中，每天进行4 mg匹伐他汀治疗可降低患者的非钙化冠脉斑块体积进展。炎症生物标志物的变化也提示，炎症或为母试验（REPRIEVE试验）中MACE风险降低35%的机制/途径和潜在治疗靶点。在急性冠状动脉综合征（ACS）和多支冠状动脉疾病患者中，进行完全血运重建与改善临床结局相关。然而，非罪犯病变血运重建的最佳时机尚不清楚。在2023 AHA年会上发表的BIOVASC研究结果给出了解答。BIOVASC试验是一项前瞻性、开放标签、非劣效性随机试验，共纳入1525例患者，并以1:1的比例随机分配接受即刻完全血运重建（764例）或择期完全血运重建（764例）。研究的主要终点是术后1年的全因死亡率、心梗、任何计划外缺血导致的血运重建或脑血管事件的复合终点。次要终点包括术后1年的全因死亡率、心梗和计划外缺血性血运重建。研究显示，在主要终点事件方面，伴多支冠状动脉病变的ACS患者行即刻完全血运重建不劣于择期完全血运重建，且与1年随访时较低的心梗和计划外缺血导致的血运重建发生率相关。相关链接：
ILLUMIEN IV和RENOVATE-COMPLEX-PCI试验
同样在血运重建领域，ILLUMIEN IV和RENOVATE-COMPLEX-PCI两项重要影像学试验的发布，有助于指导临床实践。在2023 ESC年会上发布的ILUMIEN IV试验结果比较了OCT和冠脉造影指导下对高风险和/或复杂病变术后最小支架面积及临床安全性影响。结果显示，与血管造影指导相比，OCT指导下的PCI可获得更大的最小支架面积，但OCT指导并没有降低两年靶血管失败率。在ACC 2023年会上发布的RENOVATE-COMPLEX-PCI试验显示，在复杂冠状动脉疾病患者中，血管内成像指导的PCI发生心血管死亡、靶血管相关心肌梗死或临床驱动的靶血管血运重建的复合事件风险低于血管造影指导的PCI。相关链接：
医脉通编译自：Michael O'Riordan. Top Coronary Artery Disease News of 2023. (SPOILER ALERT) ORBITA-2 and Ozempic were big in 2023, but other studies will also help inform clinical practice, says Sanjit Jolly. TCTMD. DECEMBER 22, 2023.
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
