急诊缺血性脑卒中患者介入手术的血流动力学管理目标

2024-01-24 12:01

对于前循环或后循环急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者，挽救尚未梗死的缺血脑组织的最有效手段是通过再灌注治疗及时恢复脑血流。对于符合条件的AIS患者，包括后循环AIS患者，静脉用组织纤溶酶原激活剂(tPA)是一线溶栓治疗，其中最常用的是阿替普酶。

对于前循环或后循环大动脉闭塞所致AIS患者，如果可以在最后知晓状况良好的24小时内得到治疗，无论是否针对本次缺血性脑卒中事件给予了静脉tPA治疗，都需采取机械取栓术。患者还可能接受直接动脉内给予溶栓剂，联合或不联合机械取栓。因此，我们使用“血管内治疗(endovascular therapy, EVT)”来表示机械取栓和/或直接动脉内给予溶栓剂。

EVT期间的最佳目标血压尚未完全明确。我们遵循2014年SNACC共识声明的推荐，即无论患者是否接受静脉tPA，再通前收缩压应维持在140-180mmHg之间；舒张压应维持在<105mmHg[1]。

我们在EVT期间的血流动力学管理如下：

最重要的是避免持续的低血压和高血压。在这种情况下的低血压和高血压定义有些不够明确，指南是基于人群数据而制定的。目前还没有可靠的技术能够根据神经生理学的个体化评估进行血液动力学调整。

确诊AIS后应尽快开始持续的血压、心率和心律监测。

在不耽误手术的前提下放置动脉导管用于监测血压。必要时可使用介入治疗医生放置的动脉导管监测血压。如果没有建立动脉通路，应使用无创血压袖带测量，频率至少为每3分钟1次。

血容量恢复正常后，应使用血管活性药物以达到并维持目标血压。

发生低血压最可能的原因是麻醉剂诱导的血管舒张，因此首选的血管加压药通常是强效α受体激动剂，如去甲肾上腺素或去氧肾上腺素。应根据患者的整体血流动力学特征和本身的心脏功能来选择和调整药物。

尼卡地平、拉贝洛尔和氯维地平是这种情况下用于控制高血压的首选药物。

再灌注的脑组织由于缺乏脑血流自动调节功能，在高血压时可能会出现高灌注和出血性转化，在低血压时则可能出现血管再闭塞。应与神经介入医生讨论通过机械取栓术实现血管再通后的目标血压。收缩压在120-140mmHg之间是合理的目标值。

对于在监测麻醉而非全身麻醉下接受EVT的患者，如果在收缩压<160mmHg时神经功能障碍加重或意识水平下降，应考虑提高收缩压。不过在调整血压前应与介入医生讨论神经系统的变化。

给予镇静药物后出现的神经系统改变可能是镇静药物的作用，而不是脑灌注变化。

血管造影图像上的细微变化可能提示出血，在这种情况下禁止升高血压，并应行紧急CT扫描以指导治疗。

尚无前瞻性试验探讨在EVT期间的血压管理。

▲ 在针对GOLIATH试验的一项二次分析中，患者被随机分配接受全身麻醉或清醒镇静下EVT，结果显示血压相关变量与神经功能结局无关联[2]。

▲ 相反，随后一项分析纳入了来自GOLIATH、SIESTA和AnStroke试验的365例患者的数据，发现持续的低血压和高血压与神经系统结局更差相关[3]。

▲ 在平均动脉压低于70mmHg超过10分钟或高于90mmHg超过45分钟的患者中，90日时的mRS评分更高，分别需有10例处于这种情况下的患者才会有1例患者的临床结局更差。

尚没有关于血压异常时间(如再通前或再通后)的前瞻性随机试验数据。

参考文献：

[1]Talke PO, Sharma D, Heyer EJ, et al. Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care Expert consensus statement: anesthetic management of endovascular treatment for acute ischemic stroke*: endorsed by the Society of NeuroInterventional Surgery and the Neurocritical Care Society. J Neurosurg Anesthesiol 2014; 26:95.

[2]Rasmussen M, Espelund US, Juul N, et al. The influence of blood pressure management on neurological outcome in endovascular therapy for acute ischaemic stroke. Br J Anaesth 2018; 120:1287.

[3]Rasmussen M, Schönenberger S, Hendèn PL, et al. Blood Pressure Thresholds and Neurologic Outcomes After Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke: An Analysis of Individual Patient Data From 3 Randomized Clinical Trials. JAMA Neurol 2020; 77:622.

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来源: qq

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