从机制到临床使用，SGLT-2i和MRA对CKD患者电解质水平影响大揭秘

目前，钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）和醛固酮受体拮抗剂（MRA）是治疗慢性肾脏病（CKD）的主要治疗方式。然而，这两项药物都可能影响CKD患者的电解质水平。那么，这两种药物联用时，会对CKD患者的电解质产生何种影响，其机制是什么，又有哪些对应方式呢？

来自日内瓦大学医院的Sophie De Seigneux教授在欧洲肾脏协会大会（ERA）上，就上述问题进行了详细的解答，从机制到临床使用，全面解析了SGLT-2i对患者电解质的影响，并探讨了MRA对于CKD患者的影响。

首先，SGLT-2i可以使更多葡萄糖被排出，为了保证渗透压的恒定，机体会排出更多的尿液，其中包含了钠离子和锂离子。其次，由于游离水排泄增加，血浆的渗透压会升高，导致血浆和组织间液的总量减少（图1）。

图1 SGLT-2i对肾脏肾小管的影响机制总图

正是由于SGLT-2i可能导致钠离子排泄增强，因此有学者提出，对于合并低钠血症的CKD患者，或不能使用SGLT-2i。一项纳入88例低钠血症（血钠＜130mmol/L）住院患者的随机、双盲研究则回答了这一忧虑。其主要终点为接受SGLT-2i治疗4天后，患者的血浆钠的变化情况，次要终点为易感因素与安全性。

研究最后发现，如果能限制患者饮水，那么与安慰剂组相比，SGLT-2i可以升高患者血钠（图2）。因此，对于低钠血症患者，SGLT-2i+限制饮水是潜在的治疗方案。但是，限制饮水在住院患者中较易实现，而门诊患者则较难实现。

图2 SGLT-2i+限制饮水可以治疗低钠血症

因此，另一项研究则纳入了低钠血症的门诊患者，结果发现，在接受SGLT-2i治疗4周后，患者血钠至少不会显著降低，相反，还略微有所升高（未达到显著性）。两项研究提示，与安慰剂组相比，SGLT-2i组均未有显著的安全性问题。

血钾异常也是CKD患者常见的问题，而SGLT-2i对钾离子也有影响（图3），且与钠离子相似，均是影响肾小管对钾离子的重吸收。

图3 SGLT-2i对钾离子的影响机制

不过在临床实践中发现，对于肾功能正常的患者而言，使用SGLT-2i对其血钾浓度无显著影响，或仅轻度下降。对于肾功能降低的患者，与RASi药物联用时，可以降低高钾血症的发生风险。

尿酸是一个非常有趣的“离子”。尿酸水平的异常也能引起一系列的不良事件，如痛风、高尿酸血症等，影响患者的健康。根据既往所有的研究和Meta分析，SGLT-2i可以降低尿酸的水平。临床研究显示，SGLT-2i可以降低痛风的发病风险以及其复发风险。对于CKD合并高尿酸血症或痛风的患者，极为适用。不过，Sophie De Seigneux教授提示，SGLT-2i降低痛风发生率和复发率的机制尚未明确，除了与降低血清尿酸水平外，还可能与抗炎等机制相关。

SGLT-2i与酮症酸中毒也有一定的相关性，但是临床中，可以用C肽水平进行评估。医生应当关注患者在使用SGLT-2i期间是否有呕吐、脱水、停用或减量胰岛素、停用口服胰岛素促泌剂、接受手术、细菌或病毒感染、禁食或减少热量摄入以及过量饮酒的情况。上述情况可能导致患者出现酮症酸中毒。

此外，SGLT-2i也不会导致钙质流失、骨折风险增加，更有趣的是，近期研究表明，SGLT-2i会降低尿液饱和度，换而言之，患者发生肾结石的风险会有所降低。

事实上，大部分MRA都能增加患者血钾，使患者高钾血症的发生风险增加。但是，MRA对于部分CKD患者而言又有较好的疗效，因此如何避免或预测高钾血症的发生风险就是医生所关注的问题。监测二氧化碳水平可以预测患者发生高钾血症的风险。

此外，Sophie De Seigneux教授还提示，对于能造成高钾血症的药物或其他离子代谢异常的药物，在临床实践中不能同时使用。比如，保钾利尿剂不应与MRA同时使用。

参考文献：

1. Sophie De Seigneux. Which electrolyte changes to expect with the use of SGLT2i and MRA’s? presentation. ERA 2024.