住院期间无症状高血压，不应盲目用药！AHA科学声明

来源：中国循环杂志

高血压急症的定义是血压>180/110~120 mmHg，有新的或恶化的靶器官损伤证据。

住院期间血压>180/110~120 mmHg，无新发或恶化的靶器官损伤证据，称为无症状血压显著升高。

住院期间无症状血压升高，是指血压≥130/80 mmHg，没有新的或恶化的靶器官损伤证据（图1）。

图1 急诊环境下住院期间血压升高的定义

但要注意，即使血压<180/110~120 mmHg，也可能有与血压相关的靶器官损伤。

血压相关靶器官损伤是指血压升高对重要器官的急性有害影响。

具体来说，它定义为任何提示急性损伤的症状、体征或诊断性检查结果，包括但不限于脑损伤（如高血压性脑病、颅内出血和急性缺血性中风）、心脏损伤（如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左室衰竭伴肺水肿）、大血管损伤（夹层主动脉瘤）、肾脏和微血管系统损伤。

微血管系统损伤的表现可能包括高级视网膜病变、急性肾损伤、微血管病性溶血性贫血和血小板减少症。

血压测量通常会忽略一些可导致血压多变和不准确的因素（图2）。包括测量设备类型、血压袖带的位置、袖带大小、患者体位（如仰卧位、坐位）和情境因素（如焦虑、疼痛、患者醒来后测量血压）。

图2 急诊环境下血压升高的机制

在急诊环境下，当前的血压测量可能不规范，包括患者体位、手臂支持、与心脏相对的位置、腿的交叉和袖带尺寸不合适等方面的差异。

因此，对于无症状血压升高患者，应注意在急诊进行规范的血压测量。特殊人群，包括孕妇、老年人以及肥胖、假性高血压、心律失常、无脉综合征和植入左心室辅助装置的患者，在测量血压时需要特别注意。

对住院期间血压升高的管理包括：恰当的血压测量，评估血压水平以及有无新的或恶化的靶器官损伤，发现导致血压升高的潜在原因，以及评估启动降压治疗的风险和益处。

对于住院患者，“评估、识别、修改”的首字母缩写A-I-M适合用来指导初始管理；对于住院后患者，“安排、通知、监测”的首字母缩写A-I-M则适合出院时和治疗过渡期的计划。

区分高血压急症和住院期间无症状血压升高是血压管理的关键第一步。

在使用恰当的技术进行准确的血压测量后，下一步是评估血压水平以及有无新的或恶化的靶器官损伤证据，这是高血压急症的标志。

“大脑、动脉、视网膜、肾脏、心脏”的首字母缩写BARKH，有助于快速识别潜在的危险靶器官（表1）。

对血压显著升高的综合评估包括全面的病史和体格检查。全面的病史包括慢性高血压病史、患者目前的降压药物治疗及依从情况。

体格检查的重点在于比较双侧脉搏、听诊心肺以及进行眼底检查。进一步的诊断性检查包括血常规、胸片、包括12导联心电图，以及对容量状态和直立状态风险的评估。

如果血压读数得到证实，并且有新的或不断恶化的靶器官损伤证据，应立即启动高血压急症治疗，通常采用静脉注射降压药物。

住院期间无症状血压升高比高血压急症更常见，但这种情况下的最佳血压管理策略尚不明确。尽管缺乏证据，但在临床实践中针对这种情况的治疗很常见。

治疗可能受医生因素（如怀疑高血压危象或高血压急症）以及受医疗系统因素（包括监测生命体征的警报等）的影响。夜间测量的血压可能会更高，从而导致夜间高血压反复出现。

管理住院期间无症状血压升高，首先要验证血压测量的准确性，并评估导致血压升高的可逆原因（图2）。

急性应激、疼痛、焦虑、睡眠不足和其他急性疾病相关因素可使血压升高。

应回顾用药史和住院期间的药物，以确定可能升高血压的药物，如过量静脉输液、非甾体类抗炎药、兴奋剂、皮质类固醇或非法物质（如可卡因、甲基苯丙胺）。

此外，密切监测心率也很重要，因为它会影响心排血量，从而影响血压。

住院期间，特别是在急性疾病发作期或使用血管活性或变时性药物时，心率的变化，无论是内在的还是药物引起的，都会明显影响血压读数。

很明显的一个情况就是，突然停用β阻滞剂后的反弹高血压，即血压急性下降触发心率增快以维持心输出量；还有就是房颤时心室反应迅速的情况下血压降低。

对于已诊断高血压并在家里服用降压药物的患者，有证据支持评估他们在家中的用药是否已在入院期间恰当地重新启用。

有研究显示，41%的患者在住院期间没有用原有降压药物。另一项针对接受至少1次静脉注射降压药物的术后患者的研究发现，25%的患者没有使用家里的降压药物。

在管理住院期间无症状血压升高时，评估其容量状态很重要。容量的波动不仅会影响血压，还会影响治疗策略。

评估和管理疼痛也同样重要。在解释血压读数时，这些因素经常被忽视。

最后，有证据支持评估患者院外血压。院外血压和高血压病史对于制定治疗策略很重要。

多项观察性研究表明，在急诊环境中，针对住院期间无症状血压升高的静脉用药有风险，可引起血压大幅下降，或会导致严重不良事件。

而对于有高血压病史、住院期间血压持续显著升高（即>180/110~120 mmHg）、心血管高危或有心血管病病史的患者，可在住院期间启动或加强降压治疗。

因为患者的血压可能需要几天到几周才能起效，需要密切的门诊随访。

对于非高血压原因而住院的患者，急性期也不是最理想的诊疗时间，因为这不是优先事项。

总之，目前的证据表明，治疗无症状的住院患者血压升高通常应该是例外，而不是常规。对于没有新的或不断恶化的靶器官损伤证据、血压显著升高的患者，需要研究来进一步阐明治疗是否有临床益处。

2013年美国急诊医师学会不鼓励在急诊室对无症状血压升高患者使用降压药物，但对部分患者出院时启动口服治疗有证据支持。

在急诊室启动降压治疗可以对血压控制不佳、更可能发生严重心血管事件的弱势群体或有益处。

对于住院期间血压升高的患者，不论其入院前是否已诊断高血压，出院时有两个关键步骤：（1）仔细审查和调整药物，并提供充分的患者咨询；（2）对未来的治疗做出计划。

现有的最佳证据建议维持住院前的降压药物治疗方案，出院时避免强化。

数据表明，患者对出院时启用的降压药物的依从性较低，即便是更优优势的固定剂量或联合治疗，使用率仍然很低。出院时的高质量药物咨询至关重要。

对于高血压患者，出院后的高质量护理包括患者教育、促进自我管理和生活方式的改变、潜在的降压药物使用以及家庭血压监测。

来源：The Management of Elevated Blood Pressure in the Acute Care Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2024 May 28.