儿童和青少年高血压如何诊断与治疗？一起看看欧洲最新共识怎么说！

2022-10-10 10:10

目前儿童和青少年动脉高血压的定义和治疗尚不确定。近期，欧洲心脏病学会（ESC）高血压委员会、欧洲预防心脏病学协会、欧洲心血管成像协会等多家协会在《European Heart Journal》上共同发表了2022年儿童和青少年高血压共识文件，介绍了儿童和青少年高血压的定义、测量方法、临床评估、高血压介导的器官损害评估、继发性高血压以及治疗。小编将主要内容整理如下，以飨读者。

一、高血压定义和分类

儿童和青少年身体仍处于发育阶段，因此其动脉高血压的诊断具有挑战性。儿童和青少年高血压的定义尚无统一标准，现行指南提出了不同的定义（表1）。

表1 儿童和青少年动脉高血压的指南定义

此外，越来越多的证据表明，超重/肥胖与儿童和青少年血压较高和高血压介导的器官损害相关，AAP指南建议在排除超重/肥胖个体后定义高血压阈值。

根据现行指南，共识小组定义16岁及以上的患者血压≥130/85mmHg即为高血压，小于16岁的儿童及青少年血压≥第95百分位即为高血压。（表2）

表2 共识小组关于儿童和青少年高血压定义和分类的协议摘要

注：HBPM，家庭血压监测

二、如何测量儿童和青少年的血压

由于水银血压计存在汞中毒的风险，目前更倾向于使用非水银血压计（示波法）。但示波法并非测量而是估计血压，因此有人担忧其准确度。然而，最近的一项荟萃分析证实，与水银血压计相比，非水银血压计（示波法）具有很强的测量有效性，支持其应用于儿童和青少年中。

无论采用何种测量方法，合适的袖带尺寸尤为重要。袖带太小或太大都会影响血压测量的准确性。最佳尺寸的袖带宽度应在肩峰和鹰嘴之间中点处约为手臂周长的40%，袖带气囊长度应覆盖手臂周长的80%-100%。

另外共识小组建议，一旦检测到高血压，只需第二次测量即可确诊。

血压可通过诊室血压测量（OBP）、动态血压监测（ABPM）、家庭血压监测（HBPM）进行记录。

1. OBP

在诊室，血压应测量3次，每次1-2分钟，（取最后2次的平均值，舍弃第一次）。初次访视时，还应仰卧位测量双臂和单侧下肢位血压，以排除主动脉缩窄（CoA）。如测得血压高于正常值，需要在一段时间后再次就诊确认。

2. ABPM

根据AAP、ESH和AHA指南建议，ABPM可用于特定患者（疑似白大衣高血压、继发性高血压、糖尿病、降压治疗监测和临床试验）。但儿童对ABPM测量缺乏依从性，尤其在夜间，使测得的夜间血压可信度及准确性降低。

共识小组建议：

（1）应每20分钟进行一次日间测量，每30分钟进行一次夜间测量；

（2）向患儿说明检查原因，以减少焦虑，最大限度地提高其配合度；

（3）ABPM测量应始终在OBP评估的背景下进行解释。

3. HBPM

共识小组建议，应按照ESC/ESH指南中的成人建议记录HBPM。在监测治疗效果及诊断不确定时，更建议使用HBPM，尤其是当可获得可靠的参考值时。另外当使用HBPM时，医生应指导家长如何进行测量。

三、高血压介导的靶器官损害的临床评估

1.临床评估

当怀疑高血压时，需要进行详细地病史询问以及体格检查。（表3）

表3 高血压儿童/青少年临床评估的相关信息

注：CVD，心血管疾病

共识小组建议，BMI和腰围应根据综合方法测量。根据年龄和性别，腰围应按身高（腰围-身高比）标准化，建议的临界值为0.50。当存在临床怀疑时，应进行额外检查以排除继发性高血压。

2.高血压介导的器官损害评估

共识小组建议应评估三个主要领域：肾脏、心血管系统和脑。

➤肾脏

进行肾脏评估，排除已知慢性肾脏病（CKD）：

（1）识别临床前肾脏疾病并进行分期；

（2）监测高血压和/或治疗对肾功能的影响。

应采用酶促法而非比色法测定血清肌酐以估计肾小球滤过率（eGFR）；也可使用胱抑素。微量蛋白尿应作为高血压介导的器官损害的标记物进行测量。若即时尿液样本中肌酐值>30mg/g也应视为异常。

➤心血管

共识小组建议，确认高血压时进行超声心动图检查。根据临床进展及可能的临床变化，重复进行超声心动图检查，尤其是评估治疗后左心室质量（LVM）的变化。

➤脑

儿童和青少年高血压是早期认知障碍的危险因素。青少年高血压也与神经认知测试结果低相关。

四、识别继发性高血压

继发性高血压在儿童中比成人更常见。然而，由于肥胖相关的原发性高血压越来越普遍，儿童继发性高血压的比例也有所降低。

儿童和青少年继发性高血压的常见病因包括肾脏（实质和/或血管）、心脏（CoA）或内分泌（原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺增生、嗜铬细胞瘤和甲状腺功能亢进）。目前指南一致认为，识别和治疗儿童和青少年继发性高血压十分重要。

共识小组建议，原发性和继发性高血压鉴别诊断的第一阶段应包括以下步骤：

（1）详细询问家族史。

（2）体格检查包括三肢血压测量（两臂和一侧下肢）以及肱动脉和股动脉脉搏评估，以筛查CoA。

（3）实验室检查，包括评估：肾功能（eGFR），血清电解质，蛋白尿、微量血尿及尿沉渣分析，醛固酮/肾素比值，促甲状腺激素和游离甲状腺激素。

如果实验室检查结果异常或为2期/重度高血压，且对非药物生活方式干预无反应，共识专家组建议进行进一步检查，包括：

（1）肾脏超声检查是否存在结构性肾脏疾病；

（2）超声心动图；

（3）肾上腺核磁共振或计算机断层扫描；

（4）24小时尿液或血液中肾上腺素和去甲肾上腺素；

（5）肾数字减影血管造影检测肾动脉狭窄；

五、高血压的治疗

现行指南一致认为，儿童和青少年高血压的治疗应始于非药物干预。建议首先改变生活方式。当出现高血压、高血压介导的器官损害、2期高血压、伴随共病的体征和/或症状，以及生活方式改变无效时，建议开始药物治疗。强烈且一致建议采用阶梯式护理方法（图1）。

图1 儿童及青少年高血压阶梯式护理方法

1.改变生活方式

共识小组对于生活方式改变的建议如表4所示。

表4 改变生活方式建议

《中国高血压防治指南2018修订版》指出，为了预防高血压和降低高血压患者的血压，钠的摄入量应减少至2400mg/天。

2.药物选择

目前批准用于儿科的大多数降压药物仅限于≥6岁的儿童。初始药物的选择尚不明确，通常由医生决定。推荐一线降压药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、二氢吡啶钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂。由于潜在的副作用，除非在特殊情况下，否则不建议使用β肾上腺素能阻滞剂。

药物治疗应限于获批用于儿童及青少年的药物。在选择特定药物时，疗效和可能发生的反应很重要。然而，在开始选择降压治疗之前，应考虑潜在的不良反应。

共识小组建议高血压急症需入住儿科重症监护室，并使用适当剂量的静脉注射药物进行治疗，优先考虑拉贝洛尔、尼卡地平和硝普钠。

3.治疗目标

➤＜16岁

共识小组建议，在无器官损伤的原发性高血压患儿中，血压应＜第95百分位，与诊断高血压的临界值一致；当存在高血压介导的器官损害或继发性高血压时，血压应＜第90百分位。

无蛋白尿的CKD患儿24小时ABPM目标值应＜第75百分位，而有蛋白尿的CKD儿童24小时ABPM目标值应＜第50百分位。

➤≥16岁

首要目标应将所有患者的OBP降至130/85mmHg以下，高血压介导的器官损害和/或CKD患者的目标则为OBP降至120/75mmHg，并密切随访GFR和电解质。

资料来源：

1. Giovanni de Simone, Costantino Mancusi, Henner Hanssen, et al. Hypertension in children and adolescents: A consensus document from ESC Council on Hypertension, European Association of Preventive Cardiology, European Association of Cardiovascular Imaging, Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions, ESC Council for Cardiology Practice and Association for European Paediatric and Congenital Cardiology, European Heart Journal, Volume 43, Issue 35, 14 September 2022, Pages 3290-3301, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac328.

2. 中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(01):1-44.

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来源: qq

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