癌症晚期，想多活几天都不容易，美国医疗保险系统太黑了！求Bless Appeal 快速成功！
公用马甲39
楼主 (北美华人网)
update 3: 一些可能有用的信息
如何防止 LTD 保险公司 从你的SSA benefits 种 扣除你娃的SSA benefits？ 找雇主公司HR要 certificate，仔细研读，找漏洞： 参考 Cigna输了这个案子 https://casetext.com/case/brutvan-v-cigna-life-ins-co-of-ny 让保险公司的免费律师帮申请 病人自己的 SSA benefits。成功了之后去 local SSA office 把律师代理关系撤除就行了。 千万不要让保险公司免费律师 插手你娃的SSA benefits申请，应该病人的配偶申请，电话就能搞定，病人配偶作为payee, 这样安全的多。 打官司的话，就是装模作样，用email方式让保险公司拒绝你的request，作为证据，到州政府 保险公司监管部门 file claim
如何买药省钱？ 对于癌症病人，如果medical +RX 和在一起算deductible， 一般都会meet annual maximum out of pocket, 就bill insurance，高价格买药。不要通过下面的。 对于偶尔看病的人，如果一年的medical +RX和在一起，annual deductible都达不到，直接goodrx.com coupon网站去找最便宜的价格。这个药价逼保险公司价格一般要便宜一半。（当然最好让先给出保险价格比较一下，然后决定从 goodrx.com 买划算） 如果药品RX 单独算annual deductible， 类似上述原理处理。
HMO vs PPO 如果身体非常健康，基本上不看病，可以选自HMO，但是限制，referral和批准太麻烦 PPO 方便很多，稍微贵点。
CPT code 和 ICD-10 ICD-10 是诊断之后的代码 CPT code 是治疗方案的代码 CPT code是问保险公司，找不同的facility比较cash price的必备信息。
Preventive annual physical exam 国内大约50人民币的标准，基本上啥也查不出来。 回国经过大城市，自费做个几千人民币的年检，值得。我就是犯了这个致命错误 现在45岁保险就运作做胃镜，肠镜（可以何在一起做），算preventative
Update 2: 谢谢大家的祝福！BLESS真灵！ 刚刚收到消息，Dr peer to peer review解决了问题 问题的原因是竟然是：BCBS 人不仔细读, 认为保险公司要付clinical trial drug的钱 --- 这种drama 以后继续发生毫不奇怪。 自己还在问和理解：prior authorization到底是在clinical trial financial clearance center 和 general fiancial clearance 怎么分工的？ 打电话至少有8遍了，还是没搞清，医院内部的coordinator都被内部踢皮球提了好几天，谁该重新申请这个 clinical trial participation? 我和她说了我和保险公司打交道多少年的经验后，她才找到人kick off 申请过程。 感概：医疗保险系统太复杂了。
Update 1: 我的是 BCBS PPO，我从来不敢用 HMO PPO除了 看医生，血液检查，X-Ray这些极其便宜的，都要prior-authorizaiton，即使是便宜到300多刀的MRI clinical trial要求更频繁的见医生，和昂贵的PET，Brain MRI，大约4X 的频度，这些钱由保险公司出。不是sponsor，但是sponsor也要出很多钱，由中国的正式药，效果不错，中国药厂想在美国做临床，才第一期发现太贵了就被迫听了，彻底放弃美国市场梦。 clinical trial都有timing 限制，break时间长，就给踢出去。等不起。 安德森看病是，如果没有保险 prior-authorization，就不给你做。除非你自己掏钱。安德森看病特别贵，抽一次血大约1300刀，PET + MRI加一起估计1万5刀。三个星期一次，真的掏不起。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
老爷们一个，晚期癌症病人，经历了各种drama，分级误诊，治疗无效后，最后只能死马当活马医，跑到外州，一个人参加了癌症中心的 第一期 clinical trial。
经历知晓了太多的黑暗面，尤其是医疗系统及其保险行业，公司政治，和顶层润物细无声洗脑，但是还想多活几天的原因是： 希望能够帮助小时候被带过ASD帽子的，上小学后没啥问题，但是容易发脾气的娃，多讲讲道理，多辅助一下数学。妈妈也是急性子，这么多年来自己时刻反省和自我改善，但是handle他不容易，我脾气没那么急躁，相对容易不少。他慢慢长大，一直梦想再能坚持一年半载，看到他变成一个高中生，也算是一个小小milestone.
Long Term Disability 一年后，癌症治疗一年被公司要求必须回去全时上班（without any restriction)，显然不可能的事，公司于是 terminate了我。然后赶快转到老婆雇主保险UHC，然后老婆公司来了一个新老板Director, 半年一次的review立马 从4 变成2（整个小组都变成2），于是被迫换工作，医疗保险变成了 BCBS。
然后Drama就来了。 UHC 5月份毫无异议，三五天快速批准了clinical trial,我就开始当小白鼠，刚做了第一次复查，变成了稳定（肿瘤总体行缩小了点）。然后新保险要重新申请clinical trial 批准，然后搞了一周多，主治医生都把联邦法律要求商业医疗保险必须 cover clinical trial的链接都送过去了（ https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/paying/insurance ） 。 然后今天结果是 denial，原因是 Lack of medical necessity.
真的是服了。
后来和周围的老年病人夫妇聊天，更加确认了就是 保险公司的套路，拖，然后你自己忍不住就自掏腰包看 in network 医生医院，然后规章制度是 in network不可以 reimbursement （业界标准就是这样）。我最近买药，自付 $x, 通过保险公司都是 （2-5）倍的价格，但是必须用保险，否则不算 deductible. 之前 Metlife insurance 连蒙带骗试图扣掉娃的每个月$1500的保险赔偿，通过州departement of insurance才强制保险公司不能明目张胆的欺骗。（软性欺骗就是，disabled person是 娃benefit的payee, 就等额扣disabled person的benefit， 律师免费帮你申请娃 disability benefit 自动把 disabled person报成 payee). 在之前这种保险公司的烂坑20多年来了小心翼翼避免了无数就不用说了。
老人夫妇从sister-in-law的经历告诉我们，Medicare Advantage plan，因为各种批准等待耗死你。要选就选Medicare basic，自己掏钱买药便宜太多了。