瑞典养老体系（上）：“养老天堂”瑞典是如何应对老龄化的

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瑞典国家总人口约1000万人，其中65岁以上的人群占比20%，超过80岁人口占比5%，且高龄人群占比呈逐年增长趋势。预计到2024年，65岁以上人口占比将增长至23%。瑞典的人均预期寿命始终位于世界前列：女性84.43岁，男性80.93岁。与此同时，瑞典的生育率呈逐年下滑的趋势，由2014年每个女性生育子女个数1.84降至2019年的1.70。

（数据来源：Statistics Sweden）

（数据来源：Statistics Sweden）

“穷人能负担，中产能满意”是瑞典养老的最大特点。瑞典的养老资金投入比较高，每年2.6%的GDP都用于养老服务的开支，是欧盟平均水平的五倍。老年保健和社会照顾是瑞典福利的重要组成部分，瑞典养老金覆盖居家照护、日间养老、医疗、住房补贴等服务，通常可以满足一般老年人的需求。随着人均寿命的延长以及生育率的逐年走低，瑞典也面临着日益增长的养老压力，因此采取推迟领取退休金年龄、鼓励延迟退休等措施，瑞典目前平均退休年龄为65岁，相关部门还制定了“延迟退休年龄计划”，预计到2026年，职业养老金的领取必须年满67岁。

瑞典政府主要采取以下三项措施鼓励延迟退休：

● 以个人终身收入为基础计算养老金。个人养老金是按退休后统一规定的预期寿命加上一个未来增长因数1.6%来发放的。退休年龄越大，个人养老金也就越高。

● 提高65岁以上职工个税起征点。2018 年第一阶梯税方面，65 岁之前的个人所得税起征点44.53 万克朗/年，65 岁之后为 46.87万克朗/年，税率均为 20%；第二阶梯税方面，65 岁之前的个人所得税起征点为66.23万克朗/年，65岁之后为69.49万克朗/年，税率均为 25%。

● 减少雇用成本 65 岁以上老年人的企业支出。对于 65 岁之后仍在工作、有工资收入的老年人，企业为其缴纳的工资税由 10.72%下降为 6.15%。

为了帮助老年人以及残障人士尽可能独立生活，瑞典制定了以下养老理念和愿景：

● 帮助老年人积极参与社会生活

● 让老人能在安全的环境下安然地老去，并保持独立性

● 老人活得有尊严并能得到社会关怀

● 老人可享受良好的医疗设施和居家护理

根据瑞典法律，中央政府、省议会和自治市政府需共同承担健康和医疗护理责任。中央政府的主要职责是制定原则和指导方针以及建立卫生和医疗保健的政治议程，通过颁布法律，以及通过与代表省议会和自治市政府的瑞典地方当局与地区协会(SALAR)订立协议。作为国家重要公关卫生管理部门，瑞典公共卫生局的一项重要任务是通过健康和预防性举措，促进老年人的健康发展，从而提高老人生活质量和延长寿命，与此同时降低社会护理成本。

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瑞典96%的老年人选择居家养老，他们可以自由选择公立或私立的护理机构（包括盈利型和非盈利型）提供个性化的居家服务，如护送服务、上门家政服务、保证老人规律地参加日托活动，以及提供与老人同住的家属护理补助金等。

政府主要从社区服务、医疗服务、住宅适老改造三方面为老人提供良好的居家养老服务。

a.上门家政服务： 服务内容包括洗衣服、扫地拖地、代购、陪同散步，对自理能力较弱的老人还提供喂饭、如厕、协助洗澡更衣等服务。与国内长期护理保险服务不同的是，瑞典的上门家政服务不直接规定护工每天上门服务多少个小时，而是根据老人的具体情况决定护工能帮助老人做什么事情。比如，如果老年人能自己吃饭、洗澡和如厕，但没力气准备三餐和做家务，社区就会派护工每天为老年人准备三餐，另加上每个月两次打扫房间、每个月洗两次衣服。此外，护工不仅提供基础的护理服务，还提供护送老人到诊所、牙医、理发店、陪同老人参加社会文化活动等服务。2019年，瑞典为65岁及以上的人群提供家政服务的人员约170,000名。

b. 定期的日托中心服务：日托中心服务主要针对一些因认知功能障碍、心理障碍或生理障碍等不能自己参与社会活动的老人。社区会专门订车辆每周1-3次接送老人去日托中心。不过这项援助需要得到需求评估员批准。日托中心的服务有：健身操、看电影、读书会、唱歌跳舞、打牌等。

c. 家属支持：社区有专门的家属顾问为家属提供心理辅导、家属集体活动等。此外，跟老人同住且为老人提供照护服务的家属可以申请护理补助金。

a.个人安全警报器 

由一个连着家里的固定电话装置和带着一个按键的手环组成。老人一按键就会连线到服务中心，服务中心有24小时服务的接线员。比如老人半夜在家摔倒，这时接线员会派上门护理服务的夜班护工到老人住处，严重的再联系救护车送医院急诊。这些报警器、辅具等都是以社区租赁的形式免费提供给老年人。

b.疾病预防 

老年人可以获得个性化的生活方式建议，包括“运动处方”，而且“运动处方”后续有专人来随访跟进。社区也会有健康讲座，覆盖营养、减重、戒烟等主题活动。

c.老年疾病预警 

老年疾病预警（Senior Alert）主要评估4个方面的风险：摔倒、营养不良、压疮、口腔疾病。对有摔倒风险的老人，社区会提供监控以及辅助更衣、洗澡等生活照料服务；对于营养不良的老人，社区会另提供加餐和功能饮料、每三个月上报体重等服务；对于压疮风险的老人，社区会提供皮肤护理以及确保老年人椅子和床上舒适的防褥疮装置；对于有口腔健康问题的老人，社区会提供协助刷牙、润唇、湿润口腔粘膜等服务。

作为普惠型福利国家，瑞典政府承担住宅适老化改造，其具体改造流程：首先老年人向医师、职业理疗师或所属社区提出住宅改造的需求申请，然后由具体部门对必要性和经济性评估，如果评估符合标准，再排出专业人员对申请人的生理、认知和身体功能进行评估，决定改造内容和具体方案。方案确定后由建筑单位施工安装，并由健康社会照护监督委员会审核成果（一般历时1-2个月）。这些适老化改造也有相应补贴，每平米3200克朗，面积上限单人50平米、双人70平米。

老年公寓主要针对群体为55岁以上活力老人，部分老年公寓还有75岁的年龄上限。公寓主要以出售或出租的形式，构造上和一般服务型酒店式公寓除了增加适老化改造外，没有太大区别。购买老年公寓需要排队，不一定先来后到，而是会优先考虑居家无法做适老化的，比如：家住5楼但没条件安装电梯。公寓里没有医疗护理服务，只有基本的酒店打扫服务。如果需要护理服务或额外的家政服务，申请方式和居家的一样。公寓设有食堂、健身房、游泳池、礼堂、图书馆等。有老人自发组织的“居委会”，也会有投票选举出来的”居委会董事“，由”董事们”组织各种老年人的活动。老年人的活动一般不会由公寓服务提供方组织。

老年人安全住宅也是可以出租或出售的公寓，和老年公寓的区别主要有：secure living针对70岁以上较活力的老人，每间公寓里会有警报装置，会有专门的送餐上门服务，走廊和公共区域会更加考虑到轮椅的因素，以及会有专门员工组织老年人的活动。同样公寓楼内也不会有专门护士值守，如果需要护理服务或额外的家政服务，也是和居家的申请方式相同。

从瑞典所推行的养老政策来看，养老院养老是一种不得已而兴办的养老形式，其服务对象主要是基本失去生活自理能力的孤寡老人和患有痴呆等严重疾病的老人。瑞典老人无论入住公立还是私立养老院，都需要向当地政府提出申请，由政府根据统一标准评定，并根据老人的退休金收入决定是否给予补贴、给予多少补贴。养老院作为经营方，不接受个人申请，也不得干预申请的审批过程。未能成功申请入住的将进入排队系统，但实际操作过程中，有养老院有床位也并不是按排队系统先来后到，而是需求优先。

入住养老院的老人的费用主要包括了房租，护理费用和餐费。这些费用根据养老院与政府的协议，可以由老人支付给养老院，也可以是政府直接在老人的退休金中扣除。对养老金较低的人群，政府会通过住房补贴、护理补贴等方式，让老人在支付了养老院费用之后，仍有剩余供自由支配。一般市政府投入在每个住养老院的老人身上大概是50-60万克朗。除了政府和老人的支付外，有些养老院还能得到基金会的财政资助。

瑞典养老院很多是由私人公司经营的，政府允许养老院作为经营实体的利润空间不超过20%，公司每年的预算也需要经过当地政府的审批。养老机构通过经营权竞标争取养老院经营权。通过这种竞争机制，保证养老院的高水准。

医务人员方面，专职的护理人员与老人的比例通常略高于1:1。专业医生的服务通常外包给其他组织，有的是省政府派遣，有的是外包给当地的基础护理供应商（primary care）或者医疗供应商（medical group）。参与其中的医生需要有老年医学背景，并且每周会有几天会在养老院内巡视出诊，其它时间有急诊服务。

以Danvikshem 养老院为例

Danvikshem养老院位于波罗地海出海口岸，兴建于1914年，外观神似城堡的建筑，原型是一家医院。早在1551年，瑞典开国国王古斯塔夫·瓦萨下旨，在斯德哥尔摩铲除贫困和疾病，于是捐出部分财产建立了瑞典第一个国家级的非营利性基金会，兴建了这家医院、也是现在的Danvikshem养老院。

几个世纪以来，基金会的目标是用慈爱和关怀为需要帮助的人提供好的照护、食物和住房，这也是这家养老院的运营目标。该养老院的护理服务秉承着以人为本及团队服务的理念。以人为本：基于对完整的人以及对个人看法的尊重。不仅帮助老年人改善身体疾病的症状，还包括焦虑、抑郁、暴躁等其他心理负担的表现。以及为老人和亲属提供参与医疗抉择和共同决定护理方案的机会；团队服务：护理过程是有由不同的专业人员组成的，包括护工、护士、疾病的康复师、理疗师、医生等。除了保证老年人的服务外，机构指南还指出为员工提供安全可靠的工作环境，以及让员工参与工作环境的建设与改进。目前养老院住有206位老人，而员工超过220人。

除了基本的医疗护理服务外，养老院提还配有有执照的理疗师，负责老年人每天的康复训练，同时理疗师还参与养老院跳操活动的设计。还有专业执照的口腔医师，可以提供除种植牙、口腔整形外的口腔医疗服务。养老院内还有能容纳300人的教堂，定期举办音乐会。养老院除了有引以为傲的人文服务，其配套设施也是令人震撼的。

● “感知屋”（The room of the senses)。

感知屋有助于刺激老年人的感官，内有音乐床、灯光效果、刺激触觉的扶手椅等。

● 怀旧屋。

怀旧屋设立目的是让老年人唤起旧时光的记忆，让老人触摸到旧时物件、听旧时音乐、闻到熟悉的味道，有助于认知症老人的康复以及员工或亲属与认知症老年人的交流。屋内有家具、玩具、工具箱、电视、收音机、洗衣机等，包括一些20世纪的物件。最具特色的是连接到Google Earth的自行车，让老人足不出户骑行环游世界。

● 动物。

养老院本身就允许老年人携带宠物入住。除此之外，养老院有专门训练的care dogs，会进入老人的房间与老年人互动玩耍。花园里还有兔子，老人可以随时投喂随时撸。圣诞节等节日还会有马来养老院“巡逻”。老年人与动物沟通交流可有效降低老人的孤独感，让老年人更多地参与互动交流也有助于认知症地康复和预防。

● 图书馆

图书馆也是这家养老院引以为傲的服务，不仅馆藏各种书籍，还与市级图书馆有合作，每周市里的图书馆人员会为养老院老人送来他们想阅读的书籍。

财政方面，市政府会根据根据老人需要护理等级，支付每天1500-1800克朗的财政补贴为主要资金来源，老人自付每月在9000-10000克朗之间。另外，基金会每年也会提供五百万至一千万克朗的财政资助。

瑞典有多个登记系统 (National Registry)记录追踪老人的身体和生活状态。

基于这些系统，不仅可以了解到居民的的年龄、性别、教育程度、工作状态、婚姻状态、居住状态(是否独居），还可以了解到病人的身体状况、就医情况、接受社会服务情况、服用药物情况等。如图所示，通过国家登记系统可以清楚地了解到这位老年人门诊就医、用药、社会服务及生活质量评价记录等。

Source:Johansson, L., Finkel, D., Lannering, C., Aslan, A., Andersson-Gäre, B., Hallgren, J., Lindmark, U., & Bravell, M. E. (2021)

此外，这些系统还可以极大地辅助流行病学研究，减少医护人员问诊的人力与时间成本，帮助医护人员、社工护工更好地了解老年人的身体精神状况。

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政府层面，对于是否继续鼓励居家养老有不同声音。目前依然是鼓励的，因为居家有熟悉的、更舒适的环境、离家人和朋友更近能保持社交、也能尽可能保持着独立生活的能力。但也有考虑到挨家挨户的交通成本和时间成本以及挨家挨户的适老化建设成本，居家成本明显高于集中式住宅。此外，居家反而会让行动不变的老人增加孤独感。

老年公寓供不应求。一项针对60-65岁的老年人的调研显示，有25%-30%的被采访老人希望住进老年公寓，但老年公寓排队时间非常长,斯德哥尔摩中心城区排队时间甚至可以达到10-15年。修建老年公寓可能会影响瑞典的用地和林业；不修建，未来对老年公寓的需求还会随收入水平提高不断增长，会更加供不应求。有政客提出：尽可能让存量房产的使用效率最大化，改造旧建筑，给已经改造适老的建筑发’certificate‘，这样就可以用更多标准、规范的养老住宅满足老年人的需求。

● 夫妻双方需求评估结果不同，会造成分居现象，增加老年人孤独感。

● 集中养老的老年人有和较年轻的活力老人有交流的需求，这部分需求还无法被满足。曾有政客建议不再区分老年公寓和senior living，也有提议老年公寓或senior living离nursing home更近一点，但这对老年公寓或senior living来说比较不利的一点是：他们可能会通过nursing home的老人浮想自己未来的样子，而nursing home入住的老人往往是身体状况不佳的。

● 租房的老人较难实现适老化改造，因为适老化改造需要经过房东同意。

● 移民语言不通，以及居住环境要求不同，比如在：在装修、食物方面。

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瑞典《公共采购法》允许营利组织或非营利组织通过竞争招标成为政府购买养老服务的承接主体。供应商与地方政府签订的合同最长有效期是4年。招标分为3种情形: ( 1) 地方政府规定服务价格，供应商就服务质量展开竞争; ( 2) 地方政府规定服务质量标准，供应商就服务价格展开竞争; ( 3) 在价格和服务质量双重标准上展开竞标。此外，为防止市场垄断，2009年瑞典出台了《公共部门选择系统法》，要求地方政府引入消费者选择模型，即个人可以从官方认证的服务供应商名单系统中选择一个供应商为自己服务，主要适用于居家养老服务。和公共服务商相比，私营服务商可以提供除需求评估之外更高质量的服务，老年人购买这些额外服务可以享受家政服务减税政策。消费者选择和减税政策组合目的是帮助小型私营服务商提高盈利能力，激发市场活力。《公共采购法》和《公共部门选择系统法》的实施使瑞典老年照料服务市场化改革从社群主义倾向 (主要向非营利组织外包服务) 向竞争性招标转变。如今，87% 的老年照料服务是地方政府向营利企业购买而来，营利企业在瑞典老年照料行业占据明显的主导地位。

瑞典在90年代初期就建立了健康护理管理委员会（简称HCB）。以韦克舍地区为例，韦克舍的HCB，日常事务由委员会经理负责管理，下设一个中心理事会和四个区域办公室，每个区域设有一个主任，他们必须定期向委员会经理和理事会汇报工作。同时，每个区域再分为10个护理中心，分别负责若干个、老人公寓养老院、secure living和居家护理的工作。

目前，我国老年护理服务网络尚未建立，探索和建立适合我国国情的社区护理模式势在必行。可以结合中国国情、医疗卫生保险制度改革，借鉴瑞典网络模式，形成提供老年人预防、保健、护理、理疗、康复训练和健康教育为一体的连续性综合性的服务，提高老年人的健康水平及生活质量。

为了充分利用社会资源，瑞典政府近年来特别注重老年公寓和养老护理公寓的建设。居家养老将散居和群居相结合，既照顾了老人相对独立的私人生活，又便于政府派出护理人员到老人家中从事护理工作和提供各种生活上和医护上的帮助。而养老院的职能越来越倾向于对生活自理能力较差的老人在人生最后阶段的搀扶。

瑞典的老年护理服务需求评估是基于单项服务，评估老年人是否需要这项服务，比如：打扫房间、购物、协助洗澡更衣等。老年人服务需求明确，护理员服务内容也很明确。评估过程非常严谨，需求评估是以瑞典执业医师、理疗师的诊断建议、以专科临床为依据。

国内的老年服务是基于老年人能力。长护险评估是以量表、老年人口述（包括自理能力维度 (日常生活活动能力85%、工具性日常生活活动能力10%、认知能力5%) 和疾病轻重维度两部分，个人主观自述性的指标（非客观指标）占比偏多。

目前国内提供的服务只是明确了时间，但对每个老人服务的内容是不明确的。护工每次上门需要做什么是不清楚的。

上海长期护理保险根据老年人需求进行差异性划分，差异体现在护理时长、每周上门服务的时间和频次：

评估零级或一级的，不享受上门服务；

评估等级为二级或三级的，每周上门服务3次；

评估等级为四级的，每周上门服务5次；

评估等级为五级或六级的，每周上门服务7次；

每次上门服务时间为1小时。

在供需匹配上，评估等级为二级或三级的，服务对象生活多能自理，并不需要每周三次的上门服务，而有些完全瘫痪的评估等级为六级的老人，每天一小时远远不够。

信息系统方面，我国在未来的发展路径中可参考瑞典部分地区拥有的医疗、护理和家政为一体的信息系统，有效结合老人身体状况，这不仅可以更好地为老人安排合适的医生，也使得医护、社工、护工在短暂的时间内通过信息库了解到老人的情况，从而老年人不需要依赖特定的护工，护工也可以灵活安排工作时间。

作者：方敏珺

校稿：黄天乐 熊文平

美编：饶钊

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