在老年人中，吞咽困难是一种较为常见的临床表现，除了食管疾病和神经肌肉疾病，还有哪些其他病因呢？
76岁男性，因吞咽困难入院。一开始吞咽固体食物困难，后发展至吞咽液体也困难。患者既往有扩张型心肌病病史，射血分数降低，因冠状动脉疾病曾行左前降支血管成形术。服用的药物包括：阿司匹林100 mg，雷米普利5 mg，比索洛尔5 mg，阿托伐他汀40 mg，呋塞米80 mg和螺内酯25 mg。体格检查无明显异常，心肺、胃肠检查均无异常。食管胃十二指肠镜检查未见明显异常。胸片显示心影增大。休息时的12导联心电图显示窦性心律，无缺血改变。经胸超声心动图显示左心室扩大，左心室射血分数为30%，存在严重的收缩功能障碍；左心房增大，容积指数为53 mL/m²，上下径80 mm，左右径43 mm，伴中度至重度二尖瓣反流（图1）。图1 经胸超声心动图显示左心房和左心室扩大并伴有二尖瓣反流进一步详细询问病史，患者提到自己从11个月前就开始出现发作性吞咽困难，伴有呼吸困难，每次持续1-2天，使用利尿剂治疗后吞咽和呼吸症状均能够缓解。在过去1年间，患者每次因为急性心力衰竭发生容量超负荷住院治疗时，都会出现上述临床表现，需要调整利尿剂剂量。为了寻找机械性阻塞，医生安排了增强胸部CT扫描，发现患者的左心房巨大，上下径81 mm，左右径45 mm，食管中段向后移位，有外部压迫的迹象（图2）。图2 增强胸部CT扫描显示左心房扩大，食管中段受压并向后移位至此确诊为心房性吞咽困难（atrial dysphagia），心脏失代偿期左心房容积和压力增加，容积和压力增加，压迫邻近的食道，从而导致吞咽困难。使用利尿剂后，这种吞咽困难可能消失或减轻，与容量负荷减小后左心房缩小有关。在多学科会诊后，采用了保守的治疗方法，未选择外科手术切除增大的左心房，而是采用保守治疗，在出现吞咽困难时增加袢利尿剂的剂量。出院后2个月，患者未再次发生心衰急性失代偿，期间曾有吞咽困难，增加呋塞米剂量至80mg后症状改善。
吞咽困难是指吞咽的液体或固体在通过咽部或食道时引起的阻碍感。吞咽困难的病因包括胃肠疾病、神经系统疾病、心血管疾病等。总体来说，病因可以分为两类，即运动功能障碍和机械性梗阻。事实上，老年人吞咽困难是一种需要评估的严重症状，可能与衰老相关的脑萎缩导致的神经功能障碍（可能改变食道蠕动状况）有关；食道受到外部组织的压迫也会引起吞咽困难。解剖学上，左心房位于食道的前面，二者之间的距离仅有几毫米。异常的心脏结构，如左心房或主动脉，压迫食道，会引起吞咽困难。左心房扩大是机械压迫引起吞咽困难的潜在原因，尤其是当失代偿性心力衰竭中的容量超负荷导致左心房扩张时。尽管心房性吞咽困难或心血管性吞咽困难非常罕见，但它仍然是一种潜在的鉴别诊断，尤其是在左心房增大高危的老年人中。上述病例提示，吞咽困难可能是一个预测急性心脏失代偿的重要表现，尽早调整利尿剂剂量可避免病情进一步加重，减少住院。文献索引：Anthony Matta, Khaled Elenizi, Didier Carrié, Jerome Roncalli. Dysphagia as an early sign of cardiac decompensation in elderly: case report. European Heart Journal - Case Reports, 2020; 4(4): 1–5.
