复杂冠心病优选搭桥还是介入？阜外医院郑哲、窦克非等发布专家共识
复杂冠心病（包括冠状动脉多支病变和左主干病变 ）患者病变复杂、合并症多，血运重建是其主要治疗方式。目前常见的血运重建方式有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。复杂冠心病患者该优选CABG还是PCI？近日，中国医学科学院阜外医院郑哲教授、窦克非教授牵头发布的《复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识》给出推荐。
证据较为明确的血运重建策略推荐
共识推荐使用SYNTAX评分指导左主干病变、三支病变合并或不合并糖尿病患者的血运重建方式的选择。
1.左主干病变
➤SYNTAX评分≥ 33 分，推荐CABG，不推荐PCI。
2.三支病变
➤SYNTAX评分＞22分，推荐CABG，不推荐PCI。
3.糖尿病
合并糖尿病的冠心病患者，若存在多支血管病变且预估外科手术风险可以接受，优先推荐CABG。
鉴于单纯使用SYNTAX评分可能会忽视临床因素，因此共识建议在制定决策时也要考虑临床因素，使用SYNTAX Ⅱ评分、中国CABG评分系统（SinoSCORE）Ⅱ评分、美国胸外科医师协会（STS）评分、欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE）Ⅱ评分等进行全面评价。
证据有待补充的血运重建策略推荐
对于一些影响血运重建策略的关键人群，当前只有大规模观察性研究结果或大规模随机对照研究的亚组结果，缺乏专门针对该人群设计的随机对照研究，高级别证据有待补充。
1.合并糖尿病
对于三支病变合并糖尿病的患者，血运重建策略选择证据较为充分，而针对左主干病变合并糖尿病患者的证据尚不充足。对于左主干病变合并糖尿病的择期患者，PCI和CABG的3~5年预后相似，但PCI的再次血运重建风险更高。
2.年龄
患者年龄可显著影响血运重建决策的制定。
对于老年患者，与PCI相比，CABG与3年全因死亡风险降低相关。应根据老年患者的风险/获益比和预期寿命选择最佳策略。
对于青年患者，CABG与PCI在38个月全因死亡风险方面相似，PCI的主要不良心脑血管事件发生风险更高，主要归因于更高的再次血运重建和再入院风险。
3.体重指数（BMI）
BMI可显著影响血运重建决策的制定。
在接受CABG的患者中，高BMI与全因死亡风险无显著相关性，但与心原性死亡风险增加显著相关，低体重与全因死亡风险增加显著相关。
在接受PCI的患者中，高BMI与全因死亡风险降低显著相关，而低体重与全因死亡风险增加显著相关。
4.外科手术风险
SinoSCORE Ⅱ评分是针对我国患者的CABG风险预测模型，包括年龄、BMI、外周血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病、NYHA心功能分级、左心室射血分数（LVEF）和手术类型等相关临床因素，比STS风险评分和EuroSCORE Ⅱ评分更适合中国人群。
在临床决策中，推荐首选SinoSCORE Ⅱ评分进行CABG手术风险等级评定（表1）。对于手术风险高的患者，应充分结合患者病情和承受能力选择合理的血运重建方式。
表1 SinoSCORE Ⅱ评分风险分级标准
5.LVEF降低
荟萃分析结果显示，CABG可为LVEF降低（≤35%）患者带来更大的远期获益，此类患者可优选CABG。
6.合并慢性肾脏病
荟萃分析结果显示，对于慢性肾脏病患者，CABG在1~5 年主要不良心脑血管事件、全因死亡、再次血运重建和心肌梗死发生风险方面均优于PCI，但在脑卒中发生风险上，二者相似。
观察性研究提示，对于非透析依赖性慢性肾脏病患者[估算肾小球滤过率15~60 ml/（min·1.73 m²）]，CABG围术期至术后1年的死亡风险更高，但中长期死亡及终末期肾病发生风险较低（与PCI相比）。
对于终末期肾病患者[估算肾小球滤过率＜15 ml/（min·1.73 m²）]，CABG的全因死亡和心肌梗死发生风险低于PCI。
对于接受肾移植的患者，PCI和CABG术后远期生存结局类似。
7.合并脑血管病
观察性研究结果显示，PCI和CABG在既往脑血管病患者中的近远期主要不良心脑血管事件发生风险相似，CABG在远期复合终点事件发生风险方面有获益趋势。
8.合并心房颤动
目前，在复杂冠心病合并心律失常患者中对比PCI与CABG术后预后的研究证据非常有限。
回顾性研究（121例，3年）结果显示，PCI患者的总生存率明显低于CABG患者（72.0% vs. 86.4%，P=0.006），但心肌梗死（16.6% vs. 6.2%，P=0.008）、再次血运重建（14.7% vs. 1.8%，P=0.001）和主要不良心脑血管事件（42.6% vs. 21.1%，P=0.001）发生率均更高。
9.合并心脏瓣膜病
对于合并心脏瓣膜病的患者，建议根据心脏瓣膜病是否有手术指征来考虑血运重建策略：有指征者首选CABG，无指征者根据患者冠状动脉及整体情况来制定血运重建决策。
•严重左心功能不全（LVEF≤ 30%）或合并其他器官严重损害、手术风险极高的患者，可考虑杂交手术；可先行PCI 对主要病变血管进行血运重建，部分改善左心功能及乳头肌功能，之后若 IMI 持续存在并损害心功能，则分期行二尖瓣手术，也可考虑由多学科心脏团队进行经导管二尖瓣缘对缘修复术。
•随着 TAVR技术的发展，开展TAVR治疗必须由正式建制的TAVR心脏团队参与评估，综合评判手术方式。
综上所述，心脏团队在制定治疗决策时，不仅要对患者不同血运重建方式下的获益与风险评估结果达成基本共识，综合使用必要的评分体系，更要结合患者的一般情况和病变解剖特点，来制定个体化治疗决策（表2）。
表2 心脏团队选择复杂冠心病血运重建方式时应考虑的因素
关于完全血运重建的讨论
PCI治疗的目标是实现功能学完全血运重建，即所有有缺血或血流动力学证据的病变成功进行血运重建。
CABG的主要目标仍是实现解剖学血运重建，即直径≥1.5 mm且狭窄≥50%的冠脉成功血运重建。
鉴于不惜一切代价实现多种合并症和病变复杂患者的完全血运重建，可能会发生更多的手术并发症及支架再狭窄或桥血管衰败风险，从而削减完全血运重建的获益。因此，在病变复杂或有多种合并症等情况下，可以考虑由心脏团队综合评估获益和风险后给出“姑息性不完全血运重建策略 ”。
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