INOCA管理,最新中国专家共识划重点
在我国,高达70%的
INOCA分为微血管性心绞痛(MVA)和血管
MVA可表现为劳力性心绞痛,也可以出现气促、肩胛区疼痛、
VSA则更多见于男性,以静息性胸痛为主要表现,多在寒冷刺激、大量吸烟、过量饮酒、情绪波动等条件下诱发。
对于疑似INOCA的患者,目前仍然缺乏可普遍使用的检查。对有胸痛表现的患者,建议首先进行症状、危险因素询问及
推荐应用运动或药物负荷试验进行初步评估,当存在静息或负荷状态心肌缺血的客观证据时进一步进行CAG及有创功能学评估,明确有无阻塞性冠状动脉病变(无任何心外膜冠状动脉直径狭窄≥50%或FFR≤0.8)。若负荷试验无明确缺血证据或存在试验禁忌时,可通过无创功能性成像进行评估,首选PET/CMR,并根据无创评估结果决定是否进一步行有创检查。
图1 INOCA诊断流程图
共识推荐采用联合生活方式、危险因素控制及药物治疗的模式,对于INOCA患者进行个体化治疗。
降压药物的选择主要取决于心肌缺血的发生机制。ACEI应作为MVA患者的首选降压药物,ACEI不耐受者可选用ARB。对于VSA患者,CCB则应作为首选。
对于合并
应依据INOCA的不同机制选择个体化治疗方案。
对于MVA患者,特别是围绝经期患者,由于存在自主神经功能紊乱,多数患者心率增快,β受体阻滞剂可有效降低患者心肌耗氧量,改善患者心肌缺血症状。第3代β受体阻滞剂奈比洛尔除控制心率外,还可扩张血管、抗氧化应激及改善血管内皮功能。
对于痉挛性心绞痛患者,应避免使用β受体阻滞剂,非二氢吡啶类CCB(如地尔硫䓬)应作为一线治疗药物,部分严重心绞痛患者可能需要大剂量治疗方案(如地尔硫䓬90 mg/次,4 次/d),或与二氢吡啶类CCB(如氨氯地平)联用以控制症状。不同的CCB对VSA患者心绞痛症状改善无明显差异,但贝尼地
硝酸酯类药物可有效扩张心外膜血管,缓解VSA患者急性症状,但对于微小动脉的扩张效果不确切,对于MVA患者症状改善效果不佳。硝酸酯类药物对VSA患者长期预后的改善存在争议,特别是长期联合使用多种硝酸酯类药物时,可能导致MACE风险增加。
表1 INOCA的常用药物治疗选择
注:INOCA为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病,MVA为微血管性心绞痛,VSA为血管痉挛性心绞痛,CCB为钙离子拮抗剂,ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂,ARB为血管紧张素受体拮抗剂
表2 INOCA诊断及管理的中国专家建议
文献索引:袁祖贻, 韩雅玲. 缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病诊断及管理中国专家共识. 中华心血管病杂志2022; 50 (12): 1148-1161.
微信扫码关注该文公众号作者