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INOCA管理,最新中国专家共识划重点

INOCA管理,最新中国专家共识划重点

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在我国,高达70%的心绞痛患者在冠状动脉造影(CAG)后未检出阻塞性冠状动脉病变(心外膜血管狭窄≥50%)。临床上将具有缺血性胸痛症状和心肌缺血客观证据,但CAG或冠状动脉计算机断层扫描血管成像(CCTA)未发现阻塞性冠状动脉狭窄的疾病,定义为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病(INOCA)。我国数据表明,在因心绞痛接受CAG的患者中,约20% 为非阻塞性冠状动脉疾病(Non‑obCAD)。临床中,应该如何管理INOCA患者?近日,我国发布《缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病诊断及管理中国专家共识》,系统阐述了INOCA发病机制、分型、诊断和治疗。



INOCA的分型和临床表现


INOCA分为微血管性心绞痛(MVA)和血管痉挛性心绞痛(VSA)两种类型。INOCA主要因冠状动脉微血管功能障碍(CMD)和/或冠状动脉痉挛(CAS)导致心肌需氧与供氧之间出现不匹配,从而导致缺血相关表现。


MVA可表现为劳力性心绞痛,也可以出现气促、肩胛区疼痛、消化不良、恶心、乏力、虚弱、呕吐以及睡眠障碍等不典型表现,在中青年女性中不典型症状更为多见。


VSA则更多见于男性,以静息性胸痛为主要表现,多在寒冷刺激、大量吸烟、过量饮酒、情绪波动等条件下诱发。


INOCA的诊断流程


对于疑似INOCA的患者,目前仍然缺乏可普遍使用的检查。对有胸痛表现的患者,建议首先进行症状、危险因素询问及心电图检查,当患者存在如胸部不适等心肌缺血导致的慢性症状时,应评估缺血证据及冠状动脉情况。


推荐应用运动或药物负荷试验进行初步评估,当存在静息或负荷状态心肌缺血的客观证据时进一步进行CAG及有创功能学评估,明确有无阻塞性冠状动脉病变(无任何心外膜冠状动脉直径狭窄≥50%或FFR≤0.8)。若负荷试验无明确缺血证据或存在试验禁忌时,可通过无创功能性成像进行评估,首选PET/CMR,并根据无创评估结果决定是否进一步行有创检查。


图1 INOCA诊断流程图


INOCA的治疗


共识推荐采用联合生活方式、危险因素控制及药物治疗的模式,对于INOCA患者进行个体化治疗。


  

01
危险因素管理


降压药物的选择主要取决于心肌缺血的发生机制。ACEI应作为MVA患者的首选降压药物,ACEI不耐受者可选用ARB。对于VSA患者,CCB则应作为首选。


对于合并动脉粥样硬化的患者,他汀类药物和小剂量阿司匹林是基础治疗。其他药物包括双嘧达莫替格瑞洛、SGLT2抑制剂、二甲双胍等,应根据患者临床情况进行个体化选择。


02
抗心绞痛治疗


应依据INOCA的不同机制选择个体化治疗方案。


对于MVA患者,特别是围绝经期患者,由于存在自主神经功能紊乱,多数患者心率增快,β受体阻滞剂可有效降低患者心肌耗氧量,改善患者心肌缺血症状。第3代β受体阻滞剂奈比洛尔除控制心率外,还可扩张血管、抗氧化应激及改善血管内皮功能。伊伐布雷定,在β受体阻滞剂禁忌或不耐受的患者中可考虑使用。


对于痉挛性心绞痛患者,应避免使用β受体阻滞剂,非二氢吡啶类CCB(如地尔硫䓬)应作为一线治疗药物,部分严重心绞痛患者可能需要大剂量治疗方案(如地尔硫䓬90 mg/次,4 次/d),或与二氢吡啶类CCB(如氨氯地平)联用以控制症状。不同的CCB对VSA患者心绞痛症状改善无明显差异,但贝尼地平能更有效降低MACE的发生。


硝酸酯类药物可有效扩张心外膜血管,缓解VSA患者急性症状,但对于微小动脉的扩张效果不确切,对于MVA患者症状改善效果不佳。硝酸酯类药物对VSA患者长期预后的改善存在争议,特别是长期联合使用多种硝酸酯类药物时,可能导致MACE风险增加。


表1 INOCA的常用药物治疗选择

注:INOCA为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病,MVA为微血管性心绞痛,VSA为血管痉挛性心绞痛,CCB为钙离子拮抗剂,ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂,ARB为血管紧张素受体拮抗剂


表2 INOCA诊断及管理的中国专家建议


文献索引:袁祖贻, 韩雅玲. 缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病诊断及管理中国专家共识. 中华心血管病杂志2022; 50 (12): 1148-1161.

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