omega-3脂肪酸在CVD预防和治疗中的作用，中国专家共识给出核心要点

表1 TG和TRL-C升高与ASCVD残余风险增加相关的机制和证据

专家意见1：TG和TRL-C水平升高与CVD和主要事件风险呈独立正相关关系（因果关联），可能是ASCVD残余风险的原因之一。

Omega-3脂肪酸是人体必需的多不饱和脂肪酸，主要包括α-亚麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。Omega-3脂肪酸制剂目前根据其成分、纯度和剂量差异，分为非处方鱼油产品和处方omega-3脂肪酸产品。非处方鱼油产品被归类为膳食补充剂，不能替代处方omega-3脂肪酸产品。

目前市面上的三种处方omega-3脂肪酸包括：①omega-3脂肪酸乙酯，主要成分为EPA和DHA；②二十碳五烯酸乙酯（IPE），主要成份为EPA的乙酯；③omega-3羧酸，一种长链omega-3脂肪酸的混合物，以游离脂肪酸形式存在，主要成分为EPA、DHA和二十二碳五烯酸。

1.ASCVD

早期研究表明，omega-3脂肪酸可带来心血管获益。但随后多项随机对照研究均得到阴性结果，引发了人们的思考，omega-3脂肪酸是否有益于防治CVD。

虽然原因不明，但有学者推测，近十年鱼类摄入和优化心血管治疗（如他汀类药物、降压或抗血小板药物、血运重建）的比例远高于早期，良好的治疗可能会削弱omega-3脂肪酸的心血管获益。

值得注意的是，REDUCE-IT研究再次证实，omega-3脂肪酸可以降低高危人群发生重大心血管事件的风险，并引起了对不同研究结果的广泛且深入的讨论，包括omega-3脂肪酸的不同成分以及不同安慰剂的影响。

表2 Omega-3脂肪酸用于防治ASCVD的研究

专家意见2：omega-3脂肪酸中EPA的纯度、含量以及患者血液中EPA水平等因素，可能是导致不同随机对照研究中omega-3脂肪酸心血管风险获益差异的主要原因。对照组中不同安慰剂（玉米油或矿物油）的影响需要进一步研究。

2.心力衰竭

研究表明，omega-3脂肪酸可能有助于预防和治疗心衰。

大型随机对照研究GISSI-HF研究表明，omega-3脂肪酸在3.9年内将全因死亡率显著降低了9%，全因死亡率或心血管住院率降低了8%。基于GISSI-HF研究，2017年美国心脏协会（AHA）关于omega-3脂肪酸预防临床CVD的科学声明建议，omega-3脂肪酸用于心衰患者的二级预防是合理的（Ⅱa，B）。

2019年MESA队列研究发现，血浆EPA丰度（EPA的百分比）与心衰的发生之间存在负相关关系。近期发表的VITAL-HF研究事后分析显示，omega-3脂肪酸可显著降低糖尿病患者首次和复发性心衰住院的风险。最近对包括81364名患者的12项随机对照研究进行的荟萃分析显示，omega-3脂肪酸并未显著降低首次心衰住院和心血管死亡的风险，但显著降低了复发性心衰住院的风险。

2022年AHA/美国心脏病学会（ACC）/美国心力衰竭学会（HFSA）心衰管理指南推荐，心衰患者（NYHA II~IV）使用omega-3脂肪酸以降低心血管住院和死亡风险（Ⅱb、B）。这是首次omega-3脂肪酸从心衰治疗的角度获得指南推荐。

3.心律失常

与室性心律失常相关的发病率或死亡率方面，omega-3脂肪酸的研究结果存在相互矛盾。

4.心肌病

omega-3脂肪酸在心肌病患者，尤其是成人患者中的证据不足，且尚未进行大型随机对照研究。现有证据表明，omega-3脂肪酸可以改善扩张型心肌病儿童的心脏功能，例如左心室射血分数和左心室舒张末期直径。omega-3脂肪酸还可以改善室性早搏儿童的心脏功能，从而预防可逆性心肌病。此外，omega-3脂肪酸可逆转成人心动过速介导的房性心肌病，并对成年恰加斯病患者的炎症指标和脂质水平有益。

5.高血压

既往研究显示，与植物油相比，高剂量膳食鱼油（含omega-3脂肪酸15g）可有效降低轻度高血压患者的血压。随后几项长期队列研究和短期随机对照研究证实，omega-3脂肪酸摄入量增加与高血压患者的血压降低有关，但在血压正常人群中证据不足。

一项针对71项随机对照研究的荟萃分析（4973名），评估了omega-3脂肪酸剂量与降压效果之间的关系，结果显示，omega-3脂肪酸降低血压的最佳剂量范围为2-3 g/d，在高血压、高脂血症和老年患者中存在更强且近似线性的剂量-反应关系。

6.心源性猝死

早期的证据表明，omega-3脂肪酸与心脏性猝死的风险降低45%-81%有关。然而，对包括68680名患者的20项研究的荟萃分析显示，omega-3脂肪酸并不能降低心源性猝死或猝死风险。进一步分析发现，omega-3脂肪酸对心源性猝死的益处可能与背景治疗、循环/组织omega-3脂肪酸水平以及其他因素有关。

专家意见3：目前的证据仅支持高纯度和高剂量的EPA疗法可能为ASCVD患者带来心血管获益，新进指南推荐心衰（NYHA II~IV）患者使用omega-3脂肪酸以降低心血管住院和死亡风险（Ⅱb，B）。但omega-3脂肪酸在治疗其他CVD中的作用需要进一步研究，如心律失常、心肌病、高血压、心源性猝死等。

尽管omega-3脂肪酸对心血管的益处在临床应用中存在争议，但对omega-3脂肪酸对心血管保护机制的研究仍在严格进行中。

专家意见4：现有研究表明，omega-3脂肪酸中的EPA和DHA均具有改善血脂谱的作用，其非降脂作用的心血管保护机制以及EPA与DHA的差异值得进一步探讨。

根据现有证据，高纯度和高剂量的EPA可显著降低心血管事件的发生风险。然而，目前尚不清楚EPA和DHA的复合制剂是否可以带来心血管获益。在国外指南和共识中，EPA+DHA复合制剂仅用于降低严重高甘油三酯血症，而不适用于心血管风险降低。

专家意见5：对于ASCVD高危/极高危患者，如果TG仍大于1.5 mmol/L（135 mg/d），建议在严格生活方式干预和他汀类药物治疗的同时，辅助使用大剂量IPE（4 g/d），以进一步降低心血管风险。

基于有限的证据，omega-3脂肪酸可轻度降低心衰患者的住院风险和全因死亡率，但对心律失常患者的获益不一致，可能对心肌病患者有益，对高血压患者具有轻度降血压作用。omega-3脂肪酸在心律失常、心肌病、高血压、心源性猝死等方面的证据并不充分，仅显示出轻度获益，不足以支持相关指南的推荐。因此，omega-3脂肪酸在这些疾病中的作用需要进一步观察。

表3 国内外主要指南或共识中Omega-3脂肪酸用于治疗CVD的推荐

omega-3脂肪酸可显著降低血液中的TG水平，从而影响TRL-C的血液含量。FDA分别于2004年和2012年，批准EPA+DHA制剂和IPE，用于成人严重高甘油三酯血症（TG≥5.6 mmol/L[500 mg/dL]）患者降低TG水平的适应证。

同时，omega-3脂肪酸也获得国内外指南和/或共识推荐，在排除其他原因并接受他汀类药物和其他药物治疗后，TG≥5.6 mmol/L（500 mg/dL）甚至11.3 mmol/L（1000 mg/dL）的严重患者，应加用omega-3脂肪酸（IPE或EPA+DHA制剂）以降低TG水平。

由于严重高甘油三酯血症是急性胰腺炎的病因之一，部分指南还推荐在严重高甘油三酯血症患者中使用omega-3脂肪酸以预防急性胰腺炎，但其对胰腺炎急性期的影响尚不清楚。

值得注意的是，2019年AHA科学建议指出，含有DHA的omega-3脂肪酸制剂会升高LDL-C水平。高甘油三酯血症患者发生ASCVD的风险升高，使用omega-3脂肪酸应以改善心血管风险为目标，并按照ASCVD防治的建议合理使用。

专家意见6：omega-3脂肪酸不论EPA和（或）DHA，均具有剂量依赖性降低TG和TRL-C的作用。

Omega-3脂肪酸通常安全性和耐受性良好，且在临床研究中显示出相对较少和轻微的不良反应，因不良反应而停止治疗的患者不到5%。最常见的不良反应是轻度胃肠道不良反应（鱼腥味、嗳气、腹泻和恶心），但如果随餐服用可减少，并且可改善omega-3脂肪酸的吸收。当与抗凝剂或抗血小板药物一起使用时，应定期监测出血风险。

关于omega-3脂肪酸对心血管事件的影响，仅发现EPA可带来心血管获益，包括降低TG水平及其可能的多效性作用。该获益不仅与EPA的剂量有关，还与患者的血清EPA水平有关。需进一步研究DHA和EPA对心血管系统和心血管事件的影响，以确定omega-3脂肪酸的最佳获益人群、最佳成分和剂量。

同时，由于既往研究设计（包括omega-3脂肪酸的组成、来源和剂量，安慰剂特征和研究人群）和最终结果的高度临床异质性，处理这些异质性仍然存在分歧，部分研究存在低效能的情况。在REDUCE-IT研究中，关于矿物油作为对照组可能对血液生物标志物产生的负面影响，期待未来研究设计应尽可能达到标准统一。

虽然omega-3脂肪酸通常耐受性良好，胃肠道副作用的发生率可能因产品而异，但仍需长期监测研究以获得安全性信息。

最后，需要进一步阐明IPE在LDL-C水平严格控制或更低人群中的获益情况，以及omega-3脂肪酸在其他CVD中的价值，包括心衰、心肌病和房颤。

信源：Li JJ, Dou KF, Zhou ZG, et al. Role of omega-3 fatty acids in the prevention and treatment of cardiovascular Diseases: A consensus statement from the Experts' Committee Of National Society Of Cardiometabolic Medicine. Front Pharmacol. 2022 Dec 12;13:1069992. doi: 10.3389/fphar.2022.1069992.