打穿后就得改全麻，如此专家共识让人很难抉择

作者：麻醉君

临近下班，刚上班几年的王医生凑近和我说：和你说一件事，你不要告诉主任啊。另外，也想知道你们是怎么处理的。

我一听，这里肯定有事啊。于是，轻轻点头道：你说吧，保证不说。

王医生说：上午打麻醉的时候，脑脊液漏了。看到脑脊液的时候，他紧张极了，一下就堵住了正往外“喷”的脑脊液。

这里解释一下：他所说的“脑脊液漏了”是椎管内麻醉操作当中的意外情况。具体一点说，当硬膜外针穿刺到硬膜外间隙的时候就应该停止。如果再往深部穿刺，就会突破硬脊膜，而硬脊膜下面就是脑脊液。由于硬膜外穿刺针比较粗，破孔的硬脊膜在一定时间内都不会痊愈而导致脑脊液流失。

他紧张的问：脑脊液漏了会有什么后果？

临床上最常见到的，就是术后头疼。头疼发生机制：由于颅内压力降低后，脑脊液的“液垫”作用减弱，脑组织下沉移位，使颅底的痛觉敏感结构和硬脑膜、动脉、静脉、神经等受牵拉所致。

大多数情况，通过卧床、补液、止痛治疗都会很快恢复正常。也有在打穿第一时间实施“血补丁”的办法，效果也不错，理论上效果是最好的。

血补丁就是抽取一定量患者自己的血液注射到硬膜外腔，以封闭破孔的效果。

如果处理不好，也会有严重情况。尽管有一定比例的人群没有症状，但也应该积极面对，积极处理。最严重者，可因为脑脊液流失过多而导致脑组织向枕后方向移动，从而牵拉眼部神经而导致严重情况。

听到我这么说，他一脸惊愕的问：不会有事吧？

我问他，你怎么处理的呢？

没怎么处理，我直接拔针，然后换了一个间隙穿刺了，效果还可以。麻醉效果正常，没发现异常情况。

你没考虑过改全麻吗？

不行啊，这个患者是单病种。手术前，外科大夫就在那里特别在意花费。因此，本应该做腰硬联合麻醉的，但外科大夫觉得硬膜外麻醉能比腰硬联合麻醉省几十块钱，因此选择了硬膜外麻醉。如果改成全麻，就得罪他们了。

听他这么说，我内心感慨：我们也何尝不是这么做的。尽管专家共识明确意见为“一旦发生穿破就得改全麻”，但实施起来真难啊。

其实，这样建议是非常有道理的。如果只是换一个间隙穿刺，难保药物不弥散至硬脊膜破损处而产生类似“腰麻”的作用。另外，硬膜外导管只是大多数沿着预计的方向前进，假设反方向进入破损节段，可能会产生非常严重的后果。

有的同仁也会将错就错、在已经穿漏的硬膜外针里直接注射腰麻药而实施腰麻。其实，这样做效果肯定是可以的，但也不排除穿刺过程中残留在硬膜外针的组织进入蛛网膜下腔的可能。

最后，我也没能给他一个完美的意见，只能叮嘱他尽量遵照专家共识操作。

那么，你在临床工作中有这样的困惑吗？你怎么处理的？欢迎留言交流~