此次考验中形成的「北京经验」，将为其他省市社区医疗机构在后续流行病的诊疗中提供巨大的参考价值。
文｜周鑫雨
编辑｜苏建勋
北京社区卫生服务中心接棒医院，正式面临新冠接诊的考验。首先是发热门诊的设置——2022年12月10日，北京市卫健委发布《北京市社区卫生服务机构发热诊区工作指引（试行）》，其中提到主管部门要求社区卫生服务中心全部建立发热诊区，应对排队候诊现象。随之而来的是新冠特效药Paxlovid的配置，这让社区卫生服务中心成了不少重症高风险患者多了条“逃生通道”。12月26日以来，不少北京社区卫生服务中心向媒体证实，北京将于近期统一将Paxlovid配送至各社区卫生服务中心，由社区医生接受培训后，指导辖区内新冠患者服用。长期以来，社区卫生服务中心是最为深入居民的神经末梢，在我国医疗体系中是方便居民就近就医的存在。依据卫生部制定的《医院分级管理办法》，具有更优诊疗、科研条件的三级医院，更多承担着救治重症患者的责任；而社区卫生服务中心等基层医疗机构，分担应急处理和轻症治疗的压力。但相应的，社区医疗机构也排在了人才、经费、设备等资源配置顺位的末端。北京市卫生健康大数据与政策研究中心（以下简称“研究中心”）的数据显示，2021年全市社区卫生服务中心（站）共2111家，财政拨款为92.9亿元；而仅130家的三级医院，财政拨款达249.3亿元。对不少社区卫生服务中心而言，短期内将激增的就诊需求对北京社区医疗机构形成巨大的考验。但与此同时，此次考验中形成的“北京经验”，将为其他省市社区医疗机构在后续流行病的诊疗中，提供巨大的参考价值。
社区卫生服务机构，暴露短板
直到参加12月26日举行的新冠特效药培训会，通州区一名社区卫生服务站的医生才首次详细地阅读了Paxlovid的说明书，“作为一种新药，P药的禁忌症较之普通感冒药更为复杂，用法需要更加谨慎”。自拿到执业证书以来，她在社区卫生服务站几乎没有接触过如此正式的用药培训。发热、流感、急性肠胃炎等常见病患者是社区医疗机构的主要就诊人群，医疗应对流程较为成熟，多数社区医院能够做主精准的诊疗判断。然而面对新冠患者，是不少社区卫生服务中心的“第一次”。即便症状与流感有一定相似之处，但由于新冠病毒传播能力强、相关治疗药物进展快，社区医生需要快速应对不断变化的治疗方案。这也是多数社区卫生服务中心医务人员面临的困境。只是在疫情大流行的时代语境下，社区机构的短板暴露了出来。研究中心数据显示，2021年北京社区卫生服务中心（站）执业（助理）医师有15069人，注册护士有11202人。国家卫健委出台的《社区卫生服务中心服务能力评价指南（2019 年版）》指出，“每万人口注册全科医生数不少于3人”“每名执业医师至少配备1名注册护士”。依此测算，2021年北京社区卫生服务中心注册全科医生数量达标，但注册护士依然有3867人的缺口。护士的短缺，会给医疗质量和病人生命安全埋下隐患。美国卫生保健质量和研究署的调查显示，许多病人的不良预后与护士/病人比例的降低有密不可分的关系，如尿路感染、肺炎、休克等症状。与此同时，由于床位数量和患者住院需求较少，社区医疗机构在住院服务上的经验相对较弱。研究中心的数据显示，2020年北京市346家社区卫生服务中心（站）中，179家没有床位。社区卫生服务中心（站）2021年医师日均担负住院床日为0.1床/日。与此相对的，三级医院医师日均负担1.3床/日，负担量是社区医师的10倍。
36氪制图
“住院服务质量的提升需要医疗机构内部工作人员进行长期配合。”一名医疗专家指出，住院服务涉及床位安排、排版分工、医疗分级等不同工作，每个环节都是相互配合运转的齿轮，一旦某一环没有卡上，很可能造成住院管理的混乱局面。对于患者和家属而言，最为关键的信息是发热诊区和新冠特效药到位后，社区卫生服务中心能否承担激增的问诊量。平心而论，社区卫生服务中心的接诊能力并不比大型医院差。研究中心的数据显示，北京市社区卫生服务中心（站）2021全年诊疗人次数达6487.6万人次，占全市医疗机构的26.8%；医师日均担负诊疗人次打17.5人次，超过全市医疗机构8.4人次的平均值。
36氪制图
但激增的患者依然会给社区医疗机构带来不小的负担。2021年，北京医院和社区卫生服务中心（站）总数为2844个。《财新》援引卫健委人士的推测显示，北京目前的新冠重症/危重症高风险人群约为42万。这也意味着，每个医疗机构短期内平均要接诊148名重点患者。在部分医疗机构没有发热门诊等救助条件的情况下，接诊压力会更大。病毒专家常荣山在《每日人物》的采访中指出，北京各个社区医院的医生面临的最大挑战不是药物使用培训和症状判断，而是患者数量超过负荷。他建议，可以临时招募医学院在读学生前往各社区支援。
打有准备的「仗」
12月26日，不少北京社区服务中心已经收到了参加抗病毒药物应用培训的通知。“培训会主要围绕Paxlovid的用药指征。”一名社区服务中心的医生告诉36氪。培训内容重述了国家药监局审批的Paxlovid适用人群：65岁以上的老年人，重症/危重症高风险人群。在医疗设备上，社区卫生服务中心也在承担“解近渴”的功能。12月23日，北京卫健委、医疗保障局发布《关于进一步提升重症救治服务能力的通知》，鼓励各区在社区卫生服务机构为有需求的居民提供氧气灌装服务，方便居民居家氧疗。目前，海淀区已在47家社区卫生服务中心提供了氧疗服务，其中44家设置了吸氧区，并为有需求的居民提供氧气灌装服务。在制氧机、血氧仪引发抢购潮的当下，社区医疗机构或许能在一定程度上缓解居民的“缺氧焦虑”。代购、倒卖……对医院来说，这是供给Paxlovid后，可以预见的乱象。此前，北京和睦家曾放开家属代开处方，京东健康和1药网也短暂上线过互联网开具处方以及购药的业务。但出于对用药安全和黄牛冒领的谨慎，几个官方渠道近期都停止了相关服务。在培训会上，不少社区卫生服务中心也提出要求：有购买Paxlovid需求的患者必须本人到场。对基层诊疗机构医务人员来说，这一场仗还需要患者家属的支援。由于Paxlovid存在不少用药禁忌，因此服药时要根据患者的病史和用药情况调整用药方案，如高血脂患者应停用降血脂的他汀类药物，高血压患者需要将降血压药物剂量减少一半。“许多感染的老人对自己的病史和用药史无法清晰表述，这个时候家属的作用至关重要。”一名社区卫生服务中心医生建议，家属要陪同患者到场。不过，依然有些问题悬而未决。36氪获悉，此次对社区卫生中心的Paxlovid发放由北京市卫健委牵头，并由医保定点社区卫生服务机构申领。但截至发稿，多区社区卫生服务中心表示审批尚在进行，无法确定Paxlovid到位具体日期。与此同时，辖区重症/危重症高风险人群数据的空白，也让Paxlovid的分配成为一个难题。某区卫健委工作人员介绍，分配方案需要根据后续需求持续进行调整。目前，Paxlovid将进行拆零分装，配送到社区卫生服务中心。“以感染高峰期最早到来、医疗水平最为发达的北京为新冠社区诊疗的开端，意味着之后北京经验将会成为各省市社区诊疗的借鉴模板。”一名医疗专家认为，“这也是重塑社区医疗机构价值的机会。”
