上海瑞金医院发布新冠门急诊筛查与救治流程

2023-01-05 02:01

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当前，针对新冠疫情新形势，医疗救治面临新挑战。为确保早发现、早干预，程序化、流程化、规范化和个体化救治，最大限度降低重症率和病死率成为医疗机构工作重点。结合目前国内救治形势及临床实践，基于国内外指南、共识及大型临床研究证据而制定瑞金医院成人新冠病毒感染者的门急诊筛查与救治流程。

一、成人新冠病毒感染者门急诊筛查标准与流程

年龄≥60岁、伴有慢性基础疾病、晚期妊娠和围产期妇女、未全程接种疫苗等是发展为重症的危险因素。对门急诊就诊者进行筛查，实施分类、分层、分型诊断和分级救治。

（一）成人新冠病毒感染者的分类、分层、分型诊断标准

1、分类：根据是否伴有慢性基础疾病实施分类，分为伴慢性基础疾病新冠感染者和未伴慢性基础疾病的新冠感染者两类。

（1）伴慢性基础疾病感染者，为重症化高危人群。常见慢性基础疾病主要包括：①心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病、肿瘤等；②免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态者）；③过度肥胖（体质指数≥30kg/m²）；④晚期妊娠和围产期女性；⑤结缔组织病；⑥重度吸烟者；⑦未全程接种疫苗者。以上情形也称之为感染者重症化的高危因素，应加以重视与甄别。

（2）未伴慢性基础疾病感染者。感染者无上述基础疾病，平常身体健康，为重症化低风险人群。

2、分层：根据年龄分层，分为：（1）年龄<50岁；（2）50-59岁；（3）60-69岁；（4）70-79岁；（5）≥80岁。随感染者年龄增加，发生重症或危重症可能性增加。

3、分型：根据严重度分型。

即《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》的分型标准：

（1）轻型

临床症状轻微，主要以上呼吸道症状为主，影像学未见肺炎表现。

（2）普通型

具有相关临床表现，影像学可见肺炎表现。

（3）重型

成人符合下列任何一条：①出现气促，RR≥30 次/分；②静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；④临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24～48 小时内病灶明显进展>50%者。

（4）危重型

符合以下情况之一者: ①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

二、成人新冠感染者急诊快速分诊、筛查及分流流程

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病情严重不宜转运时（如出现可能危及生命的急危征象，如突发昏迷、休克、大出血、严重呼吸困难、严重外伤、剧痛、急性心肌梗死、急性脑卒中），应原地积极抢救在急诊观察，待病情稳定后，在24小时内分层收住院治疗。

三、成人新冠病毒感染者急诊诊疗规范

（一）基本原则

按照疾病分类、分层、分型进行分级诊治；需同时兼顾新冠病毒感染规范治疗和原发基础疾病处理；做好全身多脏器功能监测、保护和支持治疗。

（二）抗病毒治疗

1、抗病毒药物

（1）Paxlovid（奈玛特韦片/利托那韦片组合）

奈玛特韦片300mg（150mg*2片）联用利托那韦片（100mg*1片），每12小时一次口服药物，连续5天。主要用于新冠病毒感染同时存在发展为重症风险的患者。但给药时需特别关注药物相互作用问题，以及药物剂量和鼻饲给药等注意事项，避免因药物治疗带来的其他风险以及对疗效的影响。

（2）阿兹夫定

空腹整片吞服，每次口服5mg（1mg/片），qd，最多不超过14天。可用于治疗普通型新型冠状病毒肺炎成年患者。

2、注意事项

严格把控用药指征和时机，尽早规范使用。发病超过 5 天者推荐基于核酸检测结果施治。严格注意药物的副作用，不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。

（三）加强氧疗

氧疗是新冠病毒肺炎最基础的治疗措施，应根据病情的严重程度选择不同氧疗方式。主要包括双通道鼻导管吸氧、面罩吸氧、高流量吸氧、无创呼吸机和有创呼吸机治疗，确保患者氧饱和度>95%。

（四）规范使用抗生素

病毒性肺炎患者通常不必使用抗生素。若患者有黄脓痰、白细胞增高、胸部CT显示双肺有多处渗出区域时，可以考虑给予抗生素治疗。一般以口服为首选，主要选择喹诺酮类、SMZ-Co、二代头孢等。需要静脉应用抗生素时，建议使用每日只注射一次的抗生素，如喹诺酮类针剂或头孢曲松等。

（五）抗凝治疗

抗凝是新冠病毒肺炎重要且必需的基础治疗，可以显著改善脏器功能。轻型患者一般勿需抗凝，对血D-D二聚体升高，或有高危因素的普通型患者应行抗凝治疗，给予低分子肝素1-2支皮下注射 qd。对重型和危重型则需采取强化抗凝治疗，首选普通肝素。

（六）皮质激素使用

对于病情较轻而无需氧疗患者，不应使用糖皮质激素。对需氧疗的普通型患者按医生判定但不鼓励使用。重型和危重型患者，可使用糖皮质激素治疗，建议低至中等剂量（通常地塞米松10-20mg或甲强龙40-80mg/d）短期应用（5天左右），病情严重或合并ARDS者，可适当延长。对于高龄患者，宜适当减量和缩短疗程。存在合并症患者（如糖尿病、消化道出血）需权衡利弊综合考虑。应用糖皮质激素后，需要观察CRP、淋巴细胞、CD4 细胞计数、患者体温、肺内炎症渗出变化等情况。

（七）中医药治疗

中成药或其他汤剂（请中医科会诊后定方案）。

（八）对症处理

1、降温

对于体温≥38.5℃以上时，可以考虑使用退烧药，以非甾体抗炎药物首选或者采用中药制剂。

2、平喘、化痰、止咳

可口服阿斯美平喘；口服氨溴索化痰；口服止咳糖浆止咳。

3、胃肠道症状处理

对伴有腹泻患者，不建议使用止泻药物；对伴有胃胀、恶心症状的患者，可以给予法莫替丁或奥美拉唑口服。

4、器官功能维护

新冠病毒早期即可导致多脏器损害而出现相关指标异常，但需与原发基础疾病导致的损伤进行鉴别。例如肝转氨酶升高、心脏肌钙蛋白轻度升高、BUN或肌酐轻度升高，一般勿需特殊处理，可给予必要的处理嘱病人多饮水，但需严密观察动态变化，若进展，尽快收入院及时处理。

（九）其他辅助治疗