本期病例分享来自2023年1月3日郑州大学附属洛阳中心医院李松森/谷云飞教授团队发表在JAMA Intern Med杂志“临床心电图挑战”版块。
一位50多岁患者因饮酒后反复腹痛、晕厥入院。这个情况已经存在2年了，但本次入院时病情加重。患者平素吸烟，酗酒史约20年。平均酒精摄入量为250 g/周。入院前3个月确诊高血压病史。入院时高敏肌钙蛋白I 水平为0.01 ng/mL(换算为μg/L乘以1)，血钾水平4.6 mEq/L(换算为mmol/L乘以1)，均在正常范围内。患者的Holter动态心电图如图所示。
问：心电图有何异常表现？接下来该如何处理？
解析心电图
图A心电图显示高度房室阻滞和室性早搏。II、III和aVF导联ST段抬高4 ~ 6 mm，而V2 ~ V6导联ST段明显压低。
图B心电图显示窦性心律伴短阵室性心动过速，以及II、III、aVF和V2~V6导联ST段广泛抬高(4 ~15 mm)。
图A. 房室阻滞伴室性早搏
图B 窦性心律伴短阵室性心动过速
临床病程
患者最初因上腹痛、头晕伴晕厥而收入消化内科。通常饮酒后6 ~ 20小时出现症状，持续5 ~ 10分钟。晕厥仅发生在大量饮酒后。在其中1次晕厥发作期间记录心电图如图所示(图)。根据患者这些心电图记录，患者被转诊至心脏内科。行冠状动脉造影，显示冠状动脉左前降支(LAD)和右冠状动脉(RCA)近端狭窄仅10%。左主干和回旋支冠脉均未见狭窄。鉴于患者的临床病程、心电图变化以及冠状动脉造影结果，考虑为酒精诱发的Prinzmetal变异型心绞痛。患者住院期间给予钙离子拮抗剂地尔硫䓬治疗，减轻腹痛并缩短腹痛持续时间。
除地尔硫䓬外，还加用阿托伐他汀、阿司匹林和氯吡格雷。重点嘱患者戒烟戒酒。出院后随访2年，患者未再出现腹痛、晕厥。
讨论
Prinzmetal心绞痛是一种因冠脉痉挛引起的一过性ST段抬高的变异型心绞痛。变异型心绞痛不同于通常由劳力诱发的典型心绞痛，多发生于休息时，可由寒冷、咖啡、情绪激动、酒精和其他因素诱发。Takizawa等发现26.8%的变异型心绞痛患者具有饮酒史。最近一项大规模研究也表明，饮酒是冠状动脉痉挛的一种危险因素。Sato等曾报道一例这种类型变异型心绞痛，每次在摄入酒精后10 ~ 11小时出现胸痛，此时血液酒精浓度已降至为零，表明急性酒精暴露可能是冠状动脉痉挛的触发因素之一。尽管这种变异型心绞痛的机制尚不清楚，但酒精诱导的血管内皮功能障碍与冠状动脉痉挛相关，这包括酒精诱导的血浆内皮素-1水平升高和血浆前列腺素F1-α和环鸟苷酸水平降低。本例患者可能因长期吸烟和饮酒而出现内皮功能障碍。此外，乙醛脱氢酶2缺乏症在东亚人群中的高患病率可能使患者更易发生酒精诱导的血管痉挛。
变异型心绞痛的心电图改变与血管痉挛的持续时间以及受累冠脉有关。RCA痉挛时间较长可导致下壁心肌梗死和房室阻滞，LAD痉挛可导致前壁心肌梗死。但任何冠脉痉挛都可能导致恶性室性心律失常。本例患者出现1次下壁导联一过性ST段抬高并伴有高度房室阻滞，提示当时RCA受累。另一段心电记录提示前、下壁导联ST段广泛抬高，伴非持续性室性心动过速发作1次，可能累及LAD动脉。
酒精诱导Prinzmetal变异型心绞痛的核心治疗方法则是戒酒。如果Prinzmetal变异型心绞痛导致严重的心血管结局事件，如室性心动过速和完全性房室阻滞，如本例患者，可考虑抗心肌缺血和抗冠脉痉挛治疗。因此在目前的治疗中，增加了氯吡格雷和阿司匹林作为双联抗血小板治疗方案。
要点总结
参考文献:JAMA Internal Medicine Published online January 3, 2023.
