感染新冠后，谁需要看“康复门诊”？

2023-01-13 17:01

中度至重度新冠患者一旦需要住院，恢复期长，后遗症状也比较重。这些患者出院后建议在1周内开始复诊随访。如果是轻度新冠，症状轻微甚至无症状，一般3周会完全恢复。

撰文 | 燕小六、王晓

新冠抗原转阴20多天后，63岁的李奶奶奔波于多家医疗机构，想“治愈新冠”。

李奶奶自称持续低烧近20天，体温一直在37.5℃左右、手心烫烫的，有咳嗽、心慌、盗汗、口苦、入睡困难等一系列表现。

2023年1月1日，她在上海某医院做了肺部CT，提示有病毒性肺炎。她据此去到社区医院，静注3天激素、阿奇霉素，觉得还没有“好透”，又换到另一家医院，挂了“新冠康复中西医结合专病门诊”号，寻求进一步治疗。“家里人感染都好了，只有我老不好，都要急死了。”“医学界”在门诊见到李奶奶，发现其焦虑、担忧。

“每个来看新冠康复的人都会说，原以为就是三两天的小感冒，没想到症状这么重、持续时间这么久。”北京和睦家康复医院首席医疗官、内科主任秦新艳告诉“医学界”，其所在医院挂牌“新冠康复门诊”约有两周，主要接诊有慢性基础病曾因新冠入院的老年患者，以及转阴后正常工作没问题，一开始运动就体力明显不支的青壮年。

据“医学界”不完全统计，截至1月10日，仅北京地区就有20余家二级以上医院推出新冠康复门诊。在康复基础能力较强的上海杨浦区，相关服务几乎覆盖全区二三级综合性、专科医疗机构，和社区卫生服务中心。杭州市第一人民医院的新冠呼吸康复门诊开诊至今，每天就诊人数在60人次左右。1月12日上午接诊31名阳康者，经采血、心电图、肺部CT检查，轻微肺炎、轻微心肌炎的检出率分别为20%、30%。随着就诊需求增高，杭州市中医院计划将开放所有科室的专家坐诊“阳康门诊”。

英国国家医疗服务体系（NHS）信息显示，新冠感染后的恢复时间因人而异。2022年6月一项研究称，相较于德尔塔毒株感染者，奥密克戎毒株感染后出现长期影响的可能性小，大多数感染者很快会康复。美国耶鲁-纽黑文医院（YNHH）温彻斯特肺病中心文章称，有新冠住院史者或需几个月才能完全康复。

“国外报道显示，症状消退时间取决于发病前的危险因素、急性期病情轻重和出现的具体症状等。康复时间有时需要3个月或更长时间，一部分人感染1年后仍有症状。随着感染潮及时间推移，中国这类患者可能也会越来越多。”秦新艳说。

徐行社区卫生服务中心增设了新冠中医康复门诊（图片来源：徐行之声）

“什么样的感冒，几个月都好不了？”

2022年农历春节后，42岁的周女士确诊新冠。感染第16天时核酸转阴。在此后的两三个月里，她多次出现呼吸急促、喘不上气，验血、心电图查不出问题。“老毛病”过敏性鼻炎突然加重，自感鼻子、耳朵有难以抑制的瘙痒，内镜显示鼻腔黏膜轻度水肿。

鼻子问题似乎还连累到嗓子，肿胀、总有异物感，严重时水都咽不下去，吃两口就想吐。她以为这是感染后“免疫力低下”，便加强运动、以求改善体质。结果，运动越多，气促、心慌等症状越重。

“6月，我常去的医院开了新冠康复门诊。耳鼻喉科医生推荐我去看看，说可能要做呼吸康复训练等。”周女士就诊发现，像她一样，感染过新冠但几个月都没好透的，大有人在。

美国全国儿童医院托莱多分院（Nationwide Children’s Hospital, Toledo）儿科和胎儿心脏科主任、儿科心脏主诊医师熊丁丁表示，一部分人在新冠感染后4周或更长时间内，持续存在各种各样、无法用其他原因解释的症状。

美国国立卫生研究院（NIH）设有“促进新冠后康复”研究项目，已纳入万余人。其官网称：“感染后症状迁延不愈数周、数月甚至数年，有时症状消失又再次出现，都是新冠感染急性后遗症（PASC，也可译为新冠感染后综合征），或称为长新冠。”

医学界对PASC尚无普遍认同的定义。世界卫生组织（WHO）认为，感染后3个月有症状且持续至少两个月，可诊断为PASC。英国NHS将之分为两类，感染后4-12周持续出现症状者，称为“持续有症状感染”；12周后还有症状的是“新冠后综合征”。

2022年7月，英国伦敦国王学院报告，最常见的PASC症状和神经系统有关，主要表现为脑雾、记忆力和注意力问题，以及头痛。同年12月，《自然-医学》刊发3.5万人研究，称PASC主要分4种类型，最多见的是影响心脏和肾脏系统。然后是影响呼吸系统、睡眠，肌肉骨骼和神经系统，以及影响消化系统。NIH认为细分症状超200种。

这些症状或能通过实验室、影像学等检查，找到实质性病变证据。有的却“查无原因”。“我们仍然不知道人们发生长新冠的原因。全面接种新冠疫苗，可以降低感染后患长新冠的风险。”英国NHS文件显示。

潍坊医学院附属医院麻醉、疼痛与睡眠医学中心主任安建雄告诉“医学界”，这可能因为新冠病毒侵入人体所有器官和系统，引起全身血管内皮细胞损伤和炎症免疫反应，从而释放大量炎症物质。

美国梅奥中心撰文称，重症、危重症病史是造成PASC的另一个解释。这类患者通常需要接受ICU监护，身体极度虚弱，恢复时间相对较长。

值得注意的是，各个年龄段的无症状感染、轻症到危重症者，都可能发生PASC。英国国家统计局估计，截至2022年9月1日，该国有200万人出现长新冠，占总人口的3.1%。一项包括56个国家、3700位自述有PASC者的调查发现，仅8%者曾住院治疗，但90%者的症状持续超过35周，其中一半在病后6个月时不能返回工作岗位。美国梅奥中心资料显示，新冠感染后1个月-1年内，20%的18-64岁染疫者至少伴发1种健康问题。极少数情况下，这些可能导致更严重的问题。

“我们治疗过多名中学、大学学生和研究生，因新冠感染、隔离管理等造成严重抑郁。其中有近10人存在自杀倾向，在我们这儿‘把命留住’了。”安建雄称，其所在医院于今年1月3日启动“新冠感染后综合征门诊”，提供康复治疗。就诊者来自全国各地，以中高龄者、女性、有基础疾病的，以及感染症状较重、较多者等多见。

南加州大学医学院PCCM专科临床医学教授乔人立曾表示，一个寻常的病毒性疾病，包括其他冠状病毒引起的肺炎，应该几个星期会出现明显结果，或治愈或自愈。但新冠感染带来的后果，似乎远不止几个星期的病程。由此需要建立新冠康复项目，进行康复和新冠患者出院以后随诊。新冠康复的目的与所有康复一样，就是使患者回到罹患疾病前的基线功能程度。

“国外针对PASC做过研究，发现早期康复能缩短病程、改善预后、提高生活质量，还能降低继发性伤害。”秦新艳遇到过老年阳康者出现肌力减弱，突然就不会“吃饭”了，出现吞咽障碍、饮水呛咳。而且平衡能力下降，稍有不慎就会跌倒。如果及时干预，能避免骨折、出血、吸入性肺炎等一系列意外。

乔人立回顾文献报道指出，中度至重度新冠患者一旦需要住院，恢复期往往更长，后遗症也比较重。这些患者出院后建议在1周内，开始进行门诊复诊随访。如果是轻度新冠，症状轻微甚至无症状，一般3周就会完全恢复，无需常规定期随访。

乔人立的同事大多感染过新冠，约3周后都回来继续工作。逻辑能力、思维能力都很正常，脑子依然可以用来支持医生这个职业。

都叫“新冠康复”，就诊流程不同

综合澎湃新闻等报道，多地医院发现，近期来院做肺部CT、心脏彩超，查心肌酶的阳康者多了。浙江医院健康管理中心主任、肿瘤科副主任医师饶远权告诉媒体，当前医疗资源仍较紧张，阳康者不应都前往门诊、增加医疗挤兑。

一部分人转投体检机构，想闹明白自己怎么了。某线上电商平台数据显示，截至1月10日的近1周，该平台含肺部CT体检套餐的销售额环比增长70%。

去看“新冠康复门诊”，是另一部分人的选择。“新冠转阴1周后，我有持续性的夜间咳嗽、手脚冰凉、大便不成型等问题。情况没到拍CT那种程度，也不想挤占医疗资源，就觉得要调理一下。”1月10日下午，“医学界”在某医院“新冠康复门诊”外，遇到阳康者小张。她表示，医院在线挂号页面有“新冠康复门诊”相关图标，点进去会看到中医调理专科、皮肤专科、药剂专科等一系列专病门诊，特别符合她的就诊需求。

“医学界”了解发现，综合性医院从事新冠康复，大多采取如上的“专病专治”形式，这或与其学科划分较细有关，也源于当下阳康者要解决的问题大致集中于咳嗽、乏力、身体机能下降等特定方面。十堰市人民医院的“新冠康复综合门诊”细分出8个专科门诊，除常规肺功能、营养支持和中医康复外，还有耳闷耳聋康复、味觉牙周康复等专科门诊。中南大学湘雅医院的新冠康复门诊也呈“系列”，共有12个，纳入了新冠男科康复、新冠康复后生育指导等。按照“专病专治”思路，若患者既有皮肤问题，又有呼吸问题，就诊时可能要挂两个号，去到不同诊室、甚至院区。

有些医院的康复门诊由单一科室领衔、解决特定问题，必要时引入其他学科“助攻”。

潍坊医学院附属医院的康复门诊由麻醉、疼痛与睡眠医学中心牵头。“近两年，我们不断接诊到阳康后抑郁、焦虑、失眠者。以往储备的快速抗抑郁、病人自控睡眠为主的多模式治疗睡眠，以及治疗顽固性疼痛等创新方法、经验，都派上用场了。”安建雄说。

北京和睦家康复医院的相关门诊以康复医师为“核心人物”，主导综合评估，除基础的血液检查外，要进行个体化的康复功能评估。根据评估结果，由康复医师协调中医、营养师、物理治疗、作业治疗与言语治疗师、高压氧、水中康复师等，共同推进康复训练。如评估发现患者有需专科干预的严重器质性病变，会转至专科就诊。

“医学界”综合多方信息获悉，患者看“新冠康复”时，要不要做辅助检查，主要基于3方面，包括患者描述症状、基本体征和已有的检查检验结果。比如，新冠感染期间患者出现过肺部感染、症状较重，或需完成肺部影像学检查，看看前后对比、有无好转。

阳康评估，要避免过度诊断、检查与治疗

广泛开设新冠康复门诊的还有日本。截至2022年11月28日，日本东京都有464家医疗机构开设“新冠后遗症康复门诊”，接诊感染后症状持续超过两个月且不能解释为其他疾病者。

为方便民众自行查询，东京都政府整理、编制了“医疗机构接诊地图”，详细罗列机构地址、电话，能处理哪些长新冠症状。已接诊5000多名阳康者的东京都平畑私立医院院长平畑光一告诉“日本网”，新冠后遗症患者已占到该院门诊量的七成以上，“人大批涌来，等候时间明显变长。”

但在94%民众至少感染过一次新冠的美国，线下的新冠康复门诊并不普遍。在美国加州执业的内科医生姜莎莎告诉“医学界”，很多阳康者只是常规在家庭医生处随访。其所在医院没有专设康复门诊或项目。

新冠疫情1年前后，乔人立供职医院的新冠出院患者共3201例，其中曾入住ICU者977例，占30%；入住一般病房患者2224例，占70%。为服务这些患者，其所在医院特设“新冠随访门诊”，配备3名医生、多名护士，展示出很大的重视。

等到出院3个月后，尽管免费，患者复诊意愿大幅减退，一共只有554例。从ICU出院的患者占绝大部分。乔人立认为，这说明新冠患者出院后需不需要进行康复，主要取决于症状活动期病情严重程度。一般住院患者出院后大多数不再需要医疗帮助。

“每个人的康复标准都特别不一样。青壮年可能更积极，希望恢复到感染前高频、高运动量的体能状态。他可以来医院利用设备进行康复，也可以在康复医生、治疗师指导下居家练习。一些有慢性病的老人在感染新冠前，可能就有心、肺功能异常，记忆力、认知力下降，叠加新冠后，原有问题的严重程度会加重。这个群体的康复目标可能仅是达成基本生活自理。康复起点不同、目标不同，后期恢复的时间也会长短不一。并发、遗留心理问题者，同等条件下的康复时间可能更长一些。”秦新艳说。

安建雄认为，疼痛、失眠等康复终点较好判断。“我们有疼痛评估量表，一点不疼是零分，剧烈疼痛是10分，3分以下是可以忍耐。达到这个标准，可以视为基本痊愈。”

英美相关建议显示，阳康者若发生PASC，症状越来越严重，应联系家庭医生。如果相关症状严重影响生活，患者可能被转至专业“新冠后评估机构”，进行诊断。英国有此类评估机构达90个。

基于疾病史的专业筛查，能及早发现严重后果，避免不必要的检查、诊断与治疗。熊丁丁告诉“医学界”，根据美国心脏病学会（ACC）专家共识，与PASC相关的心血管症状被分为两类，一种是PASC相关心血管病（PASC-CVD），不仅有心血管症状，还能发现客观原因，如心肌炎或心肌损伤、心包炎、新发生或加重的因冠脉阻塞引起的心肌缺血等，“是真正的心脏病变，要按相关心血管病诊疗指南处理。”

另一种是PASC相关心血管综合征（PASC-CVS），即存在症状，但找不到能证明心血管病变的客观证据。对此，可采用运动训练、药物治疗等改善症状，是谓康复治疗。

熊丁丁表示，正确识别两者重要但不容易。若不能及时发现、治疗PASC-CVD，可能导致严重后果。若误判PASC-CVS严重性，则会增加诊疗负担。

同样的担心也出现在“阳康体检”中。不少连锁体检机构和医疗机构陆续推出针对阳康者的体检套餐。针对一些收费近万，囊括CT、心脏彩超、脑核磁、脑电监测及数十项免疫生化指标的阳康体检套餐，有微博大V称其“毫无医学证据……可以想象这样的过度诊断后，顺理成章地过度治疗了。”

资料来源：

1.Patient education: Recovery after COVID-19 (The Basics). UpToDate

2.Data-driven identification of post-acute SARS-CoV-2 infection subphenotypes. Nat Med (2022). doi.org/10.1038/s41591-022-02116-3

3.Long COVID: Who's Working to Find Treatments?. Medscape

4.康复门诊一上午31个病人20%轻微肺炎30%轻微心肌炎多家医院“阳康门诊”火爆专家提醒当心“长新冠” 影响过程至少持续2个月. 浙医在线

5.乔人立教授：疲劳、胸闷、气短为新冠后遗症三大主要症状……较有特征的认知方面后遗症为「Brain fog」丨新冠两年美国所见（4）. 呼吸界

来源：医学界

责编：田栋梁

校对：臧恒佳